脊柱硬膜外脂肪增多症研究进展

蒋豪威 王雍立 蒋雪生

脊柱硬膜外脂肪增多症(SEL)是因椎管内硬膜外间隙中正常脂肪组织过度沉积导致的一种疾病。SEL的患病率为2.5%～25%，好发于中老年，男性多于女性，腰椎水平最易受累，其次为胸椎水平[1-3]，累及颈椎水平的SEL极其罕见[4]。SEL的发病机制尚未明确，目前认为SEL是代谢综合征的一种表现形式[5]。SEL的病因包括外源性类固醇激素的使用，患导致内源性类固醇激素增多的疾病，肥胖，手术导致。此外，还有一些为无明显诱因的特发性SEL。有症状的SEL患者常表现为腰背疼痛，四肢疼痛或麻木，间歇性跛行，马尾综合征甚至截瘫，通常认为这些症状是由于硬膜外过多的脂肪组织压迫脊髓、神经所致。SEL的治疗可分为保守治疗和手术治疗。我们对SEL相关研究进展作一综述。

1 SEL的病因及发病机制

1.1 外源性类固醇类激素的使用

全身性长期使用外源性类固醇激素是SEL最常见的病因。1975年Lee等[6]报道了首例SEL病例，患者为肾移植术后长期使用大剂量糖皮质激素导致。此后相继有其他疾病情况(如心脏移植、慢性肝炎、多关节炎、克罗恩病、系统性红斑狼疮、糖尿病和慢性阻塞性肺病等)长期使用类固醇激素后出现SEL的文献报道[7]。Fogel等[8]进行的含104例SEL患者的系统综述研究发现，55.3%的SEL病例与外源性类固醇激素的长期使用有关。

短期内全身性使用糖皮质激素也可能引起SEL。Tobler等[9]报道了1例肾移植术后使用糖皮质激素4个月即出现SEL的病例。Lynch等[10]报道，1例溃疡性结肠炎患者使用类固醇激素治疗45 d后出现SEL。大剂量糖皮质激素一直是临床治疗急性炎性疾病及控制慢性自身免疫性疾病进展的常用方法，而在使用大剂量类固醇激素治疗时，SEL可能是潜在的并发症，其病理生理机制值得进一步研究。

局部硬膜外注射类固醇激素也会增加SEL发生风险。Theyskens等[1]在一项多元logistic回归研究中发现，硬膜外注射皮质类固醇与SEL的发生相关。Jaimes等[11]研究发现，有1次以上硬膜外类固醇激素注射史者，其SEL发病率明显增加。

类固醇激素使用剂量与SEL发生之间是否存在相关性尚未明确。有文献报道，SEL可发生于每日使用5 mg强的松的患者中[12]。Praver等[13]的研究认为，强的松的平均累积剂量与SEL症状出现时间相关。Koch等[14]的研究认为，SEL症状出现时间不仅取决于使用糖皮质激素的类型和剂量，还取决于患者的体质指数(BMI)及组织对糖皮质激素的敏感性。

1.2 内源性类固醇激素分泌过多的疾病

内源性类固醇激素分泌增多也是引起SEL的重要因素之一。库欣综合征、甲状腺功能减退、类癌、垂体泌乳素瘤等引起SEL均有报道[7]。过多的内源性类固醇激素可导致硬膜外脂肪组织沉积，其作用机制可能为激素的直接作用，或间接作用于脂肪组织中具有中枢神经系统反馈机制的神经内分泌回路[15]。

1.3 肥胖

在非外源性类固醇激素相关SEL中，肥胖一直被认为是最常见原因[7]。较多学者报道过单纯性肥胖患者出现SEL的病例[16-18]。Yildirim等[19]的回顾性病例对照研究发现，腰骶部SEL患者有肥胖倾向。Ishihara等[5]研究认为，硬膜外脂肪沉积与BMI相关，并认为SEL可能是代谢综合征未被认识的一种表现形式。肥胖导致SEL的病理生理机制尚未明确。Fujita等[20]研究认为，肥胖相关的慢性炎症可能参与SEL发病机制中。

也有学者对肥胖与SEL的相关性持不同意见。Alicioglu等[21]在一项对63例SEL患者的研究中发现，硬膜外脂肪含量与肥胖并无明显的相关性。Al-Omari等[18]的研究也得出类似结论。Walker等[22]提出Fat Finder技术，即通过MRI轴位片计算肥胖的SEL患者硬膜外脂肪体积，他们发现硬膜外脂肪体积与BMI无相关性，但与患者下腰痛的疼痛视觉模拟评分成正比。

肥胖是SEL的潜在危险因素，但肥胖与SEL的发生发展是否相关尚无明确结论，还有待开展大样本、多中心的前瞻性研究进一步探究。

1.4 手术导致SEL

脊柱外科相关手术也可能导致SEL。Choi等[23]报道了2例接受脊柱外科手术后发生SEL的病例。一例患者因L5-S1椎体滑脱接受腰椎前路椎体间融合术及L3-L4椎板切除摘除双侧突出椎间盘。该患者术前1个月行硬膜外类固醇激素注射2次，术后5个月出现腰痛、腿痛，及神经源性跛行，影像学检查显示L4-L5和L5-S1平面出现硬膜外脂肪沉积(术前影像检查及术中未见)。另一例患者接受T11和L2椎体成形术，术后1个月接受过1次硬膜外类固醇激素注射，术后5个月诊断为SEL。Kim等[7]的研究认为，虽然以上2例患者均有硬膜外类固醇激素注射史，但手术干预对于SEL发病的影响不容忽视。Greenish等[24]报道，1例行双侧椎管减压术的患者术后3 d出现无症状SEL，该患者并无硬膜外类固醇激素注射史，他们认为SEL可能是脊柱手术后的并发症。对于手术引起SEL发生的假设，还需要更深入的病理生理机制研究和更多的临床研究来证实。

1.5 特发性SEL

特发性SEL的概念最早由Haddad等[25]提出，指既往健康，无外源性类固醇激素使用史，也无相关内分泌系统疾病等内源性类固醇分泌异常情况下发生的机制不明的SEL。关于肥胖患者是否属于特发性SEL他们未作说明。目前，学者们更倾向于将肥胖患者的SEL排除在特发性SEL之外。迄今，文献报道的特发性SEL病例数较少[26]。

2 SEL的诊断

SEL尚无统一的诊断标准。Kumar等[27]提出以下标准：①病史和体格检查符合脊髓压迫的症状和体征；②MRI图像提示受压区域的硬膜外脂肪连续性增多，硬膜外脂肪前后径>7 mm；③BMI>27.5 kg/m2。目前对于第2条标准存在较大争议。葛宇曦等[28]的研究认为，诊断SEL时，硬膜外脂肪前后径>10.15 mm较>7 mm更具参考价值。Ge等[29]将SEL患者与健康人群的MRI参数进行对比研究后认为，硬膜外脂肪前后径与硬膜囊前后径的比值较硬膜外脂肪前后径的绝对值对SEL的诊断更有价值。

肥胖与SEL的发生是否相关虽尚无定论，但可被认为是潜在危险因素[5, 18, 20, 22, 30]，肥胖可用于SEL诊断时的参考，但作为诊断标准意义不大。SEL的诊断主要依靠病史、临床表现、体格检查及影像学检查，以影像学检查最为重要。

2.1 临床表现

根据硬膜外脂肪组织沉积的体积大小和压迫位置，患者可表现出相应的脊髓、神经根和马尾受累症状，包括腰背痛，四肢疼痛或麻木，间歇性跛行，马尾综合征甚至截瘫等[31]。Cushnie等[32]研究发现，硬膜外脂肪占椎管的比例是急性腰椎间盘突出和马尾综合征的独立预测因素，提示急性腰椎间盘突出患者中，伴SEL者较不伴SEL者出现马尾综合征的可能性更高。仔细的体格检查是医师了解和判断SEL患者病情的有效方法。

2.2 影像学检查

MRI检查被认为是SEL诊断和分级的最佳方法[33]，脊髓造影和CT扫描检查也有一定价值，而X线检查则无意义。

典型SEL的MRI表现为矢状位上可见椎管内硬膜外连续的梭形脂肪沉积，T1、T2均为高信号，脊髓可因压迫导致部分前移[34]。MRI图像横断面上可见特征性的“Y”征，该概念最早由Kuhn等[35]提出，即硬膜外过多的脂肪组织将硬膜囊挤压成近似三叶状外观，类似于英文字母“Y”。

Borré等[2]对2 528例SEL患者的MRI参数进行测量，依据硬膜囊前后径与硬膜外脂肪前后径之比和硬膜外脂肪前后径与椎管前后径之比，将SEL病情由轻至重分为4级：0级，硬膜囊前后径与硬膜外脂肪前后径之比≥1.5，硬膜外脂肪前后径与椎管前后径之比≤0.4；Ⅰ级，1≤硬膜囊前后径与硬膜外脂肪前后径之比≤1.49，0.41≤硬膜外脂肪前后径与椎管前后径之比≤0.5；Ⅱ级，0.34≤硬膜囊前后径与硬膜外脂肪前后径之比≤0.99，0.51≤硬膜外脂肪前后径与椎管前后径之比≤0.74；Ⅲ级，硬膜囊前后径与硬膜外脂肪前后径之比≤0.33，硬膜外脂肪前后径与椎管前后径之比≥0.75。其中0级与Ⅰ级患者无症状，Ⅱ级患者中14%有临床症状，Ⅲ级患者100%有临床症状。该分级对指导SEL的诊断和严重度分级有重要意义。

3 SEL的治疗与预后

3.1 保守治疗

无临床症状或症状较轻的SEL患者可采取保守治疗，根据患者自身特点采用不同方法，主要包括减少过多的类固醇激素(外源性或内源性)，减轻体质量。

对于长期使用外源性类固醇激素的患者，激素减量或停用有益于减轻SEL病情[12]。

对于BMI较高的SEL患者，减轻体质量对病情有缓解作用[36]。Beckworth等[17]报道，1例SEL患者通过饮食减重后，MRI图像表现出硬膜外脂肪沉积减少和椎管狭窄程度减轻，但患者仍存在神经源性跛行，后通过手术治疗得到改善。他们认为，尽管患者最终接受了手术治疗，但该病例仍支持减重治疗可以改善SEL病情。Trungu等[16]报道，1例SEL患者经减重治疗后，影像学表现和临床症状均得到改善。Alsofyani等[37]也报道了通过减重成功治疗SEL的病例。但总体来说，减重可治疗SEL的证据仍有限，需更多的样本及更深入的研究。

对于原发疾病导致内源性类固醇激素分泌过多的SEL患者，应积极治疗原发疾病，原发内分泌疾病得到治疗后，SEL的症状也会得到改善[38]。

3.2 手术治疗

临床症状严重，出现进展性神经功能损害且保守治疗无效的SEL患者，建议手术治疗。SEL手术治疗常用术式为椎板切除术或椎板成形术，即通过去除硬膜外过多沉积的脂肪进行减压[31]。Ferlic等[39]收集并统计了22例通过椎板切除术(19例部分椎板切除，3例全椎板切除)治疗SEL的患者情况，首次证明了手术减压与有症状的SEL患者核心成果衡量指数(COMI)的改善显著相关，认为在初次手术中应尽可能多地去除硬膜囊周围的脂肪组织。Fujita等[40]回顾性分析了288例接受椎板开窗术治疗腰椎管狭窄(LSS)的患者，其中60例合并SEL。他们认为减压手术可改善SEL患者日本骨科协会(JOA)腰痛评分及Roland-Morris腰椎功能障碍问卷评分，但合并SEL的LSS患者比无SEL患者减压术后疗效更差，尤其在行走功能方面有明显差异。这种现象或许可以用肿瘤坏死因子(TNF)-α和白细胞介素(IL)-1β等炎症因子在SEL患者硬膜外脂肪细胞中的高表达来解释，这些过度表达的TNF-α和IL-1β可能导致SEL患者的神经痛[20]，相关机制的研究有待进一步开展。

4 小结

SEL是目前临床上少见且易被忽视的疾病。MRI检查是诊断SEL的最佳方法，临床遇到有脊髓、神经压迫症状的患者，如伴有长期类固醇激素治疗史、肥胖等其他与SEL相关的危险因素，在排除骨科常见疾病后应考虑到SEL的可能。通过手术去除多余脂肪进行减压是治疗伴进行性神经症状的重度SEL患者的有效方法。目前将SEL作为代谢综合征的一种表现形式的观点已获得越来越多的认可，在更深入的病理生理机制研究后，可能开发出药物疗法等更多治疗手段。创伤小、患者易于接受的保守治疗可能是治疗SEL的发展方向。