经腹彩色超声多普勒在前置胎盘并发胎盘植入诊断中的价值

杨海茹 冯敏 杜云

(1.铜川市人民医院超声科,陕西 铜川 727000;2.安康市人民医院,陕西 安康 725000;3.西北妇女儿童医院,陕西 西安 710061)

前置胎盘是产科的急重症之一，也是导致妊娠晚期出血的常见诱因。由于前置胎盘的绒毛植入或直接附着于子宫肌层的几率更高，所以，前置胎盘和植入性胎盘的共存在临床上较为常见[1]。胎盘植入是指蜕膜基底层发育不良致使胎盘绒毛异常附着的产科急症，易导致宫腔感染、邻近脏器损伤、分娩时大出血等严重并发症[2]。本文研究经腹彩色超声多普勒在前置胎盘并发胎盘植入诊断中具有较高的临床应用价值，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2014年1月至2018年12月期间我院收治的85例确诊为前置胎盘并发胎盘植入患者作为研究对象，对其临床资料进行回顾性分析。其中45例行经腹彩色超声多普勒检查，视为观察组(n=45)，余40例行MRI检查，视为对照组(n=40)。观察组年龄20～40岁，平均年龄(29.5±4.2)岁；孕周13～20周，平均孕周(16.7±1.7)周；对照组年龄19～40岁，平均年龄(28.7±4.2)岁；孕周12～21周，平均孕周(17.2±1.9)周。纳入标准：前置胎盘并发胎盘植入均符合手术病理检查的“金标准”；年龄≥18岁且≤40岁；临床资料和影像学资料均保存完整；单胎妊娠。排除标准：合并重大生殖系统疾病，如卵巢肿瘤、子宫肌瘤等；有高血压、糖尿病及内分泌代谢性疾病等病史；研究期间转院或失访。两组孕妇的一般资料比较差异无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1超声检查 检查仪器为飞利浦IE33型彩超诊断仪、迈瑞DC-8彩超诊断仪。检查之前，嘱孕妇适当饮水以使膀胱充盈，检查时取侧卧位或平卧位，现将探头置于孕妇腹壁，先常规检查胎儿、羊水各项指标等情况，而后重点观察胎盘后间隙区域、胎盘边缘与宫颈内口之间的关系及胎盘内血流情况。检查过程中需不断改变探头方向(若有必要，也可适当改变体位)，在不同切面、从不同角度详细观察可疑胎盘植入部位血管的动态或静态图像，并确定可疑胎盘病变部位及其周围血供情况。

1.2.2MRI检查 检查仪器为PHILIPS Achieva 1.5TMRI扫描仪，患者检查前适当饮水以使膀胱充盈。患者取仰卧位，扫描范围为耻骨联合下缘至子宫底以上20 mm。采用常规扫描序列FLASH/T1WI(TR 113 ms，TE：4.76 ms)，T2WI采用HASTE序列，TR 1000 ms，TE 74 ms，横断位层厚5 mm，层间距2.4 mm，NEX 1次，FOV 25 cm，矩阵164×256，矢状位采用TSE序列，层厚6 mm，层间距1.8 mm，NEX 2次，FOV 35 cm，矩阵240×320。同时，采用流动补偿与脂肪抑制技术。以相同序列的子宫肌层强度作为不同组织MRI信号强度的对照。

1.3诊断标准

1.3.1超声诊断标准 经腹彩色超声多普勒诊断前置胎盘并发胎盘植入的标准为：胎盘后间隙部分消失或全部消失；胎盘后方和(或)胎盘实质显示血流丰富与明显血窦，甚至胎盘内能见动脉血流。

1.3.2MRI诊断标准 子宫局部可见明显隆起；胎盘内部信号不均匀，同时伴有血管增生；子宫肌层显示清晰，但肌壁轮廓可见局部中断；T2WI图像低信号可见胎盘内部线状暗区或结节状暗区，并自子宫肌层向外延伸，分布不均且厚薄不一。

1.3.3“金标准” 产后刮宫组织病理学检查提示残留胎盘组织者；或者，胎盘组织病理检查有底蜕膜部分缺失，绒毛组织侵入子宫肌层甚至侵入浆膜层乃至相邻器官者。

1.4统计学方法 采用SPSS19.0软件分析数据，计数资料以(%)表示，行χ2检验；超声、MRI与“金标准”检测结果一致性采用Kappa系数检验，K≥0.7表示吻合度较强、0.7>K≥0.4表示吻合度一般、K<0.4表示吻合度较弱；采用2×2四格表计算超声检查与MRI检查的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测；均以P<0.05为有统计学意义。

2 结 果

2.1检查结果 彩色超声多普勒与MRI诊断的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值分别为95.45%(42/44)、75.00%(3/4)、97.67%(42/43)、60.00%(3/5)与91.43%(32/35)、61.54%(8/13)、86.49%(32/37)、72.73%(8/11)，组间比较，特异性差异有统计学意义(P<0.05)，敏感性、阳性预测值、阴性预测值差异无统计学意义(P均>0.05)；观察组和对照组的诊断准确率93.33%(42/45)和80.00%(32/40)组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2一致性检验 经Kappa系数检验，彩色超声多普勒与“金标准”的吻合度一般(K=0.660，P<0.001)，MRI与“金标准”的吻合度较弱(K=0.398，P=0.001)。

2.3前置胎盘并发胎盘植入的相关临床因素 85例前置胎盘并发胎盘植入患者中，中央性前置胎盘75例，边缘性前置胎盘7例，部分性前置胎盘3例。并发胎盘植入的前置胎盘孕妇的产时、产后出血量为500～7 200 mL，平均2 490 mL，高于没有并发胎盘植入的前置胎盘孕妇的平均510 mL(300～2 200 mL)。85例患者均行手术终止妊娠，均未发生临床死亡。行终止妊娠术中，发现患者的胎盘与子宫壁已经出现部分或全部黏连，无法自行娩出，胎盘剥离后剥离面粗糙并伴有活动性出血或难以徒手剥离胎盘。63例行保守性手术，其余22例行行子宫切除术。

3 讨 论

胎盘植入是一种严重的产科急症，会显著增加产妇产前或者产后的出血、死胎、腹部脏器受损以及子宫切除的危险[3]。前置胎盘孕妇的胎盘植入发生风险相对较大，这主要是因为前置胎盘孕妇的子宫内膜厚度相对较薄，更加利于绒毛对子宫壁肌层的侵入[4]。有研究[5]报告，包括前置胎盘在内，子宫内膜损伤、疤痕子宫、高龄妊娠均是胎盘植入的高危风险因素。由于胎盘植入在产前多无显著临床异常表现[6]，所以非常容易造成产前诊断不足，增加了孕妇的妊娠风险。有研究[7]指出，胎盘植入的产前检出率不到10%，由此可见产前准确诊断胎盘植入的重要价值以及对及时进行临床干预的重要意义。

黑白超声、彩色超声以及MRI是目前产前诊断前置胎盘并发胎盘植入的主要影像学方法[8]，但三种方法的诊断差异性较大。总体来看彩色超声作为诊断前置胎盘并发胎盘植入的主要方法，具有简便易行、价格经济、患者易接受、对胎儿无影响等诸多优势，是当前公认的最为经济、实用的影像学方法。

本研究结果显示，18例表现为胎盘后间隙消失，后均经临床和病理证实；35例现为胎盘及其周围血窦血流丰富，34例经临床和病理证实，1例假阳性有剖宫产史，胎盘在前壁，手术检查发现子宫前壁和膀胱存在粘连，膀胱表面有较显著的静脉曲张。彩超检查前置胎盘并发胎盘植入具有较高的敏感性和特异性，但依然存在2例漏诊，分析其原因主要为：超声医生对胎盘植入的认识不深，相关影像学特征掌握不足；胎盘位置不同(尤其后壁胎盘)给观察造成了障碍；诊断前置胎盘后忽视了对胎盘植入的诊断；对剖宫产、多次流产、孕龄超过35周岁、中央型前置胎盘等前置胎盘并发胎盘植入的高危因素认识不足。

本研究结果还显示，彩超诊断前置胎盘并发胎盘植入诊断准确率为93.33%，且与“金标准”具有较好的吻合度(K=0.660，P<0.001)，这些均表明了经腹彩色超声多普勒在前置胎盘并发胎盘植入诊断中具有极高的价值。

综上，经腹彩色超声多普勒诊断前置胎盘并发胎盘植入具有相对较高的敏感度、特异度和诊断准确性，具有很高的临床应用价值。