师承教育 中医求学路上的一盏明灯*

张 静

师承模式是我国古代民间医学传授的基本形式，这种模式历史悠久，正史记载最早见于《史记 ·扁鹊仓公列传》，长桑君传授医学给秦越人，秦越人带徒(子阳、子豹等) 行医[1]。考之医史，这种师承教育也是非常活跃的。如刘完素-罗知悌-朱丹溪-刘叔渊的河间学派，张元素-李杲-王好古-罗天益的易水学派等[2]。到近现代的孟河学派、燕京学派，乃至各大学也纷纷效仿这种教育模式，如2007年北京中医药大学在中医名家子弟自主招生的基础上，开办中医学“院校-师承-家传”3种教育模式相结合的五年制教改实验班。2011年又率先开办中医学9年一贯制的“岐黄班”，次年又招收中医学“5+3”一体化卓越班，均实行“院校教育与师承教育”结合的培养模式[3]。所以，中医教育发展到今天，已逐步形成了以院校教育为主体、师承教育为补充、自主研习为辅助的多途径人才培养模式，其中，师承教育不可取代的重要地位更是日益凸显[4]。下面笔者以亲身经历为例，探讨师承教育的重要意义，为今后中医人才培养提供思路。

1 师承教育培养浓厚兴趣

大学期间，我有幸追随国医大师李士懋教授出诊，从此便开始了师承之路。跟师出诊是师承教育的核心基础。它不仅改变了传统课堂上老师只是一味“灌输”，学生只是一味“接受”的乏味现状，而是让我以主人公的身份，身临其境地去探索中医的奥妙，这让我对中医产生了浓厚的学习兴趣。在跟诊过程中，我渐渐地发现，对于西医不好解决的痛经、偏头痛、阳痿等疾病，中医却有拿手好戏；对于西医经常用手术解决的冠心病、不孕不育、肿瘤等，中医却归其为优势病种；对于西医需要终生药物控制的高血压、糖尿病、类风湿等疾病，中医效果极佳……这让我觉得作为一名中医生非常的骄傲与自豪，并立志要为中医事业献身无怨无悔！

2 师承教育锤炼中医本领

师父常说：“中医的传承，首先是思辨，其次是学术思想，再次是临床经验。三者都很重要，然有高中低之分，所谓授人以‘渔’，就是要建立思维能力。这个思维能力就是辨证论治体系”。师父通过50多年“读经典、做临床”，形成了“溯本求源，平脉辨证”的辨证论治体系。其中，“本”在经典，“源”在临床，以脉诊为中心，平脉辨证。

2.1 “本”在经典 寻根筑基“工欲善其事，必先利其器”。四大经典为祖国医学的伟大宝库。经典的学习是每个中医生不可或缺的基础课，它是实践的结晶，是临床的智慧。然经典文字意深难懂，不懂古汉语的弊害，不仅让我读不懂经典，更让我难以建立中医的思维模式。然师父教导，学习经典是有主线和系统的。从《黄帝内经》的“谨守病机”,到仲景的“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，再到师父 “平脉辨证” 论治思想，就是学习经典的一条主线。经典与经典之间又是相互联系形成系统的。如《黄帝内经》分为阴阳两大类，《金匮要略》又将其继续分类，曰：“阳病十八，阴病十八，五脏病各有十八，各有九十病”。然阴阳又有多寡进退，故《伤寒论》中出现了太阳伤寒、太阳中风、太阳温病三纲鼎力的现象。又如，伤寒日久可郁而化热形成温病，温病又可壮火食气伤阳而形成伤寒；湿温病烁灼津液形成痰饮或煎熬阴血形成瘀血等杂病，杂病阻滞气机，脾失健运又可形成湿温病等。所以，通过师父的系统讲解和口传身授，让我学习经典有了主线、形成了系统，从而使我更易学，也更愿意学。

2.2 “源”在临床 融会贯通

2.2.1 第一阶段：跟师侍诊，心领神会这一阶段是广泛积累医学知识、熟悉师父辨证思路和初步形成临床思维的时期。师父临床“以脉诊为中心，平脉辨证，以脉解症，以脉解舌”的辨证思路，这使我抓住了中医辨证的根本，正所谓大道至简。虽说大道至简，然师父的脉诊简明而不简单。除《濒湖脉学》的27种脉象外，师父又独创了主寒凝之拘脉；拓展了《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证并治》：“夫脉当取太过不及，阳微阴弦”之阴阳脉，重新阐述了涩脉非细迟短涩，而是由于瘀血阻滞而使脉体振幅变小；濡脉则由于湿邪所困，其真正脉象为软[5]也！所以，师父的脉诊并不易学。那师父又是如何传授呢？起初，师父先进行脉诊确定这是什么脉象，然后我再去摸，体会每种脉的形态：迢迢端直以长之弦脉是这个样子，如珠替替然之滑脉是这个样子，脉体拘挛绌急之拘脉是这个样子等。就这样，我基本掌握了脉学的几十种脉象。虽说过了脉诊的第一关，然关键一步还在于思辨。可中医为什么要辨，辨什么，怎么辨？通过临床实践，让我懂得思辨的指导依据是《黄帝内经》《难经》的阴阳五行、天人合一的理论体系；辨的内容是由表及里，由此及彼，去粗取精，去伪存真的事实本质；辨的依据是望闻问切四诊所收集的临床信息；辨的目的是证；证的确立主要是脉。如小小的咳嗽，《黄帝内经》就明确指出“五脏六腑皆能令人咳，非独肺也”。然如何别之？答曰：平脉辨证，并以沉取有力无力定虚实。脉弦紧则为寒伏于肺，肺失宣降而致咳；脉弦数则为木火刑金而致咳；脉缓减则为脾虚，土不生金而致咳等。故是“平脉辨证”，让我区分了虚与实，确立了病机，明确了病因，从而确定了病证；亦是“平脉辨证”让我在辨析复杂的中医证型时不再茫然。

2.2.2 第二阶段：协作试诊，点石成金凡初诊病人均由徒弟独立诊治，最后由师父把关修改。这一个阶段需要有足够的知识储备、强大的自信、平静的心态以及与病人沟通的能力，是提前培养我成为一名合格医生的时期。其实，这一时期对于一名本科生来说并不容易。有些病人还会因为我年龄小，有意刁难。但在师父和团队老师的悉心培养下，我很快就度过了难关。有时脉摸错了，师父特意把我叫过去，手把手纠正我摸错的脉象，给我讲解出错的原因，手法的轻重拿捏，这让我在实践中不断积累经验，不断成长。记得有一次，北京专家来访，还赞誉我“一个小小本科生就已达到了主治医师的水平”，这全得益于师父的师承教育。

2.2.3 第三阶段：独立应诊，初出茅庐这一时期就是检验我是否为合格医师的关键时期。但我在师父的指导下，在平脉辨证的引领下，我开始独立应诊。

3 验案举隅

闫某，女，34岁。2013年7月22日初诊。主诉：产后2年来怕冷，恶风，凉则泻，自觉骨头发凉，乳房胀，睡眠差，冬天四肢凉，气短。脉：沉濡滑数，舌红苔稍腻。辨证：火郁湿阻。方宗新加升降散加祛湿之品。处方：僵蚕8 g，蝉蜕8 g，姜黄10 g，大黄6 g，栀子8 g，连翘8 g，淡豆豉10 g，柴胡8 g，独活12 g，羌活12 g，茵陈蒿8 g，薏苡仁15 g。7剂，水煎服。二诊：症状大减。脉：沉濡滑数减，虚象已现，故以升阳益胃汤而善后。

按：此案中，从症状上看着实为一派寒凉之象，此时是否采用温阳散寒之法耶？答：非也，应平脉辨证。《脉经》曰：“软一作濡”，即濡脉乃软脉也，是由于气血鼓荡无力所致。故濡脉主气血虚、脾虚、湿盛之病。本案脉濡滑数，《金匮要略·水气病脉证并治》曰：“滑则为实”，数脉主热扰，故濡数为湿热阻滞中焦之象。然脾乃升降之枢，湿热困脾则阳郁不升，阴火内炽，气机不畅，从而出现沉脉。故本案“平脉辨证”断为火郁湿阻。然有疑者云：既然为热邪扰动，为何出现一派寒凉之象耶？答曰：阳郁于内，卫外失司故也。方与杨氏升降散，清火于下，透热于上，酌加风药与甘淡之品以去湿，茵陈之入以行气滞，解肝郁。方证相应，故效如桴鼓。

4 师承教育塑造医德文化

对于医生，医术和医德的重要性是对等的。古代有名望的医家，大都有着高尚的医风医德[6]。师父虽说是中医大家，然看病从不端架子，如有疾厄来求救，亲自出诊为其治疗；也从不问贵贱贫富，华夷愚智，普同一等 ；生活中更是粗衣淡饭，箪瓢陋室，却安贫乐道。师父言传身教，一言一行，都印在我的脑海里。随着时间推移，这种潜移默化的影响，使我不由地追随效仿。

5 师承教育弥补院校教育不足

院校教育是当代培养中医人才的主要方式，具有统一性、高效性、批量性。然在培养人才过程中，由于课程体系的细化，影响了中医学的整体性，也使得理论学习和临床实践在某些方面有些脱节。师承教育强调“早临床、多临床”，注重临证实践，这不仅弥补了院校教育的不足，还有助于建立中医临床思维模式，使我学会举一反三，尊古而不泥古。

在学校学习期间，我以课本知识为权重，认为课本知识就是真理。可跟师出诊后发现，临床并不是课本所说的那样简单。如：课本上皆云五心烦热为肾阴虚的表现，可脾虚阴火上冲亦可致五心烦热，师父曾用补中益气汤而治愈；皆云针刺样疼痛为瘀血的特有指征，可阳虚水泛亦可形成此症，师父曾用温阳化饮法而治愈；皆云淋证为湿热下注所致，可亦有阳虚寒凝，滞涩下焦者，师父曾用温阳散寒法而治愈；皆云“十八反”“十九畏”为药物配伍禁忌，可师父用附子配半夏温阳化痰，田淑霄教授用海藻配甘草软坚散结，效果极佳。还有传统说法“效不更方”，中医强调辨证论治，方随证转，有是证，用是方，何来“效不更方”之说。师承教育让我懂得了，中医除要“品其奥，得其要，叹其秒”外，还要做到以“以书为徒，以书为敌”的道理。

中医师承教育是培养人才的重要方式，对院校教育是一种补充和完善，单纯的院校教育或师承教育都不能很好的适应现时代培养中医人才的需要[7]。以院校教育为主体、师承教育为补充的多途径人才培养模式更符合当今社会对中医人才的需求[4]。我是院校教育与师承教育的“产物”，所以，我是幸运的！可是还有许许多多我的学生们还不能“拜名师，做临床”， 这让他们学习中医时感觉很迷茫，有的甚至产生了弃中转西的想法，这在很大程度上阻碍了传统中医药事业的发展，也导致中医药行业部分人才流失。医学生是中医学发展的希望，而师承教育具有悠久的历史，具有鲜明的优点[8]，是培养名师的必经之路，只有把师承教育的精华融入到院校教育当中，才能培养出既能传承经典，又能与时俱进的新时代中医临床人才。如今，我也成为一名中医的园丁，深知中医人才培养的不易，故希望通过亲身经历，将师承教育的模式加以阐述，为今后中医人才培养提供思路，为中医事业的发展贡献绵薄之力！