溃疡性结肠炎的中西医治疗进展

辜琦淋 何德才

据刘笃佳等[1]在2017年进行的一项关于UC的流行病学调查显示：地区经济发展与本病的发病率紧密相关，且随着经济水平的不断提高，其发病率也逐渐增加。该研究还指出，除了遗传、环境、饮食等因素，地域因素、儿童早期暴露、肠道菌群分布以及母乳喂养也和溃疡性结肠炎密切相关。

1 中医治疗

1.1 中药保留灌肠陈文竞等[2]选用柳氮磺吡啶肠溶片作为对照组，观察组在对照组基础上使用白头翁汤加减制作成中药汤剂保留灌肠，对比分析2组治疗溃疡性结肠炎的效果。对照组柳氮磺吡啶肠溶片，起始剂量为每天2～3 g，分3～4次服用，逐渐增量至每天4～5 g，症状缓解后逐渐减量，维持在每天1.5～2 g。观察组除使用柳氮磺吡啶肠溶片外，还加用中药汤剂灌肠(白头翁30 g，黄连、黄柏、秦皮、苦参各20 g)，水煎100～150 ml，每晚临睡前灌肠1次，保留8 h，30 d后评价疗效。结果显示，观察组的有效率优于对照组(P<0.05)。结论认为，加用中药白头翁汤加减，制成汤剂用来保留灌肠，治疗溃疡性结肠炎可提高有效率，降低复发率。何镇文等[3]将116例溃疡性结肠炎患者平均分为观察组和对照组各58例，同样应用保留灌肠的方法，观察组使用复方白及液(白及30 g，黄连10 g，仙鹤草15 g，白头翁15 g，黄柏10 g，地榆15 g，薏苡仁20 g，三七3 g)，而对照组采用柳氮磺胺吡啶1 g+0.9%氯化钠注射液60 ml。2组药液温度均在37 ℃左右，睡前保留灌肠。一个疗程2周，4周后观察疗效。结果显示，观察组总有效率为96.6%，对照组为72.4%，2组比较有显著差异(P<0.05)。得出结论，复方白及液保留灌肠治疗慢性溃疡性结肠炎效果优于柳氮磺胺吡啶保留灌肠。

1.2 经典方剂内服王萍丽[4]为了观察芍药汤合葛根芩连汤治疗溃疡性结肠炎肠腑湿热证的临床疗效，将96例溃疡性结肠炎肠腑湿热证患者分为研究组和对照组，2组各48例，研究组口服芍药汤合葛根芩连汤加减汤剂，对照组口服美沙拉嗪治疗，1个月后评估疗效。结果显示，研究组总有效率高于对照组 (P<0.05)。因此认为芍药汤合葛根芩连汤可明显改善溃疡性结肠炎肠腑湿热证患者的肠道炎症反应，提高其免疫机能，缓解症状，疗效确切。杨玉刚[5]将200例患者随机分成对照组和观察组各100例，对照组口服美沙拉嗪缓释片治疗， 每天4次，每次1 g，口服，2个月为一个疗程。观察组在对照组的基础上加用甘草泻心汤治疗(炙甘草12 g，半夏、党参、干姜、黄芩各9 g，大枣6 g，黄连3 g。水煎400 ml，早晚各空腹服用200 ml，2个月为一个疗程)。2个月后观察2组患者相关炎性指标水平和中医证候积分。分析后认为，经治疗，2组患者TNF-α、IL-6水平较治疗前显著降低，观察组低于对照组，而2组患者治疗后的IL-10水平较治疗前明显上升，观察组高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。2组患者的腹痛、腹泻、里急后重、黏液血便以及总中医证候积分在治疗后均有明显降低，观察组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。由此得出结论，甘草泻心汤水煎内服治疗溃疡性结肠炎可改善患者相关炎性指标水平，减轻临床症状，比单用美沙拉嗪效果更好，值得临床推广应用。

1.3 名老中医经验李佃贵等[6]在长期的临床实践中创立了“浊毒”理论，认为浊毒既是致病因素，也是病理产物，浊毒内蕴是病机的关键所在，贯穿溃疡性结肠炎发展全程，因此治疗原则重在化浊解毒。李佃贵教授将化浊解毒贯穿溃疡性结肠炎治疗全过程的同时，又将整个病程分为发作期和缓解期。发作期以浊毒、实证为主，多表现为腹痛、里急后重、下利脓血，发热、口干口苦，舌红苔黄腻，脉滑数。发作期的治则是清热化浊解毒，腹痛甚者，用徐长卿、延胡索等药活血化瘀，通络止痛；下利脓血较多者，以藿香、佩兰等药健脾祛湿，化浊解毒；有发热者可加连翘、栀子、黄连等清热解毒疏风。脾肾两虚是缓解期的主要病机，多因浊毒内蕴，病程日久，迁延不愈，耗气伤阴，致脾肾两虚，治则为健脾益肾。缓解期患者用药宜温通补肾、收敛固涩，忌燥烈伤津，耗气动血。若见腰膝酸软，加牛膝配山萸肉以补肾益精、安五脏，山萸肉可止久泻，改善肠道炎症；若见头晕耳鸣，加桑寄生、菟丝子、女贞子以填精补髓；若见肛门坠胀、下利白色黏液者，选升麻、木香去浊收敛，佐以肉豆蔻以温肠止泻。据张焱东等[7]介绍，彭作英教授通过数十年的临床摸索，将溃疡性结肠炎的临床表现归纳总结为湿热蕴毒、脾虚湿盛、脾虚肝旺3个证型。(1)湿热蕴毒：临床主要表现为发热、腹泻、里急后重、黏液脓血便，舌黄腻、脉滑数。治则：清热利湿，疏通气滞。方药：白头翁汤加减：白头翁10 g，秦皮10 g，木香20 g，黄连10 g，黄柏10 g，车前子12 g，白芍10 g，枳壳10 g，水煎，早晚服。(2)脾虚湿盛：临床主要表现为大便稀溏，日久不愈，进食稍有油腻则便次增加，黏液脓血便、完谷不化，纳呆痞闷，面色黄，神疲，少气懒言，舌淡脉细弱。治以健脾除湿，调中止泻。方选参苓白术散加减：党参10 g，茯苓12 g，泽泻10 g，薏苡仁15 g，陈皮10 g，麸炒白术10 g，葛根10 g，木香10 g，炙甘草6 g，砂仁6 g，水煎，早晚服。(3)脾虚肝旺：临床主要表现为腹泻与情绪有关，腹痛即泻，腹泻后疼痛有所减轻，或伴里急后重，胸胁胀痛，胸脘痞闷，进食减少，矢气多，苔薄白，脉弦细。治法为抑木扶土，理气止痛。方药：痛泻要方加减：陈皮10 g，白术10 g，白芍12 g，防风10 g，薏苡仁12 g，柴胡10 g，葛根10 g，焦山楂10 g，枳壳10 g，水煎，早晚服。彭作英教授认为治疗本病应着力于病机这个“本”，其遣方用药严谨，拥有自己独特的治疗特色。

1.4 中医针灸陈武等[8]以48例慢性溃疡性结肠炎患者为研究对象，随机分成对照组和观察组各24例。对照组口服美沙拉嗪，每次服用1～2 g，每天3次，2周一个疗程。观察组采用中医针灸治疗，观察组患者根据其症状、舌脉，辨证为脾肾阳虚型、脾虚气陷型、气血瘀滞型和湿热郁结型。脾肾阳虚型，当活血化瘀、温脾补肾，重在天枢穴施灸，每天2次，并对肝俞行斜刺，0.5～0.8寸；脾虚气陷型，治则为补气健脾，双侧足三里注射鹿茸注射液，并对天枢、上巨虚等施针，直刺0.5～1.2寸；气滞血瘀型，重在活血化瘀，对天枢穴施针，直刺0.8～1.2寸，并对三阴交、足三里、长强行针，直刺1.0～1.5寸，留针15 min左右，每天1次；湿热郁结型，以清热燥湿为治则，对天枢、足三里、上巨虚施针，直刺，每天1次，2周为一个疗程。结果显示观察组治疗总有效率为100.0% ，对照组总有效率为83.33%，观察组不良反应发生率为4.17%，对照组为25.00% ，差异有统计学意义(P<0.05)。最后得出结论，中医针灸治疗溃疡性结肠炎，效果较好，不良反应较少，值得广泛应用。

2 西医治疗

2.1 保守治疗根据《炎症性肠病诊断与治疗的共识意见(2018年，北京)》[9]，溃疡性结肠炎可以分为活动期和缓解期，活动期又根据病情轻重程度分为轻、中、重三度。

2.1.1 活动期(1)轻度：氨基水杨酸制剂是治疗轻度溃疡性结肠炎的主要药物，如柳氮磺吡啶和不同类型的5-氨基水杨酸制剂。两者疗效相似，但柳氮磺吡啶的不良反应较5-氨基水杨酸制剂多见。对氨基水杨酸制剂无效者，可改用口服全身作用激素。(2)中度：中度溃疡性结肠炎的主要药物仍然是氨基水杨酸制剂。氨基水杨酸制剂疗效不佳，尤其是病变广泛者，应及时应用口服全身作用激素，按泼尼松0.75～1 mg/kg/d给药。激素治疗无效或激素依赖者可使用硫嘌呤类药物如硫唑嘌呤和6-硫基嘌呤。沙利度胺适用于难治性溃疡性结肠炎，但不作为首选药物。当以上药物无效或不能耐受者，可选用英夫利西单克隆抗体(IFX)。陈白莉等[10]通过一项双盲、随机、安慰剂对照研究，将符合纳入标准的中重度溃疡性结肠炎患者随机分为英夫利西单抗组和安慰剂组，分别接受静脉注射5 mg/kg英夫利西单抗治疗或安慰剂治疗，疗程为26周。结果发现第8周英夫利西单抗组的临床应答率和黏膜愈合率更高，第26周的临床缓解率更高，且研究期间无严重不良事件发生。证实5 mg/kg英夫利西单抗对中重度溃疡性结肠炎的治疗是安全有效的。我国有多中心初步研究显示，选择性白细胞吸附疗法对于轻中度溃疡性结肠炎也有一定疗效。杨翠萍等[11]回顾性研究分析了2015年1月—2017年6月在上海市第一人民医院接受选择性白细胞吸附疗法的13例患者，对比一个疗程(5周)前后患者的临床疾病活动指数、内镜活动指数和实验室检验数据，得出结论，选择性白细胞吸附疗法治疗溃疡性结肠炎安全有效。(3)重度：重度溃疡性结肠炎病情进展快，处理不当会危及生命，应住院积极治疗。①一般治疗：需注意补液，维持电解质、酸碱平衡。②静脉使用糖皮质激素是首选治疗。可选用甲泼尼龙每天40～60 mg，或氢化泼尼松每天300～400 mg，剂量太小易导致疗效差，但剂量太大也对增加疗效没有任何好处。③治疗方案的更换：足量激素静脉治疗3 d后仍不显效者，应更换药物治疗，更换药物后4～7 d仍无效者，应及时手术治疗。④预防和治疗血栓：文献显示重度溃疡性结肠炎活动期时，血栓形成风险增加，因此建议预防性使用低分子肝素降低风险。柳婧等[12]在全国多个中心进行了一项回顾性研究，调查中国炎症性肠病患者的血栓发生率、血栓筛查及预防性抗血栓现状，最后认为该调查中患者的血栓发生率与国外相似，但对中国患者的血栓筛查及预防普遍不足。⑤合并机会性感染：对于重度溃疡性结肠炎患者，尤其是激素无效时要警惕机会性感染，一旦发生，应积极治疗。

2.1.2 缓解期除了轻度初发患者、很少复发且复发为轻度患者以外，都应接受维持治疗。不能使用激素作为维持治疗用药，可选用氨基水杨酸制剂、硫嘌呤类药物、英夫利西单克隆抗体作为缓解期维持治疗用药。氨基水杨酸制剂的疗程为一般为3～5年，病情重者甚至需要更长时间，对硫嘌呤类药物、英夫利西单克隆抗体的疗程尚未达成共识。

2.2 手术治疗(1)绝对指征：随着药物治疗的不断发展，消化道大出血、肠穿孔等并发症逐渐减少。一旦出现出血、穿孔、癌变或疑似癌变，均应及时手术治疗。(2)相对指征：①积极保守治疗无效的重度溃疡性结肠炎：足量激素静脉治疗3 d后仍然无效者，应更换药物治疗，或直接转为手术治疗，若更换药物后4～7 d无效者，更应及时手术治疗。②中毒性巨结肠：其特点是结肠节段性的甚至全程非梗阻性扩张并伴有全身毒性反应，腹部影像学检查提示结肠直径≥5.5 cm即认为存在结肠扩张。大部分指南都建议在患者一般情况较好，尚未合并肠穿孔时，及早手术，以免情况恶化后被动手术。③药物治疗效果较差或病情严重，影响到患者的生存质量者，可考虑手术治疗。

3 小结

随着经济社会的不断发展，溃疡性结肠炎的发病率也逐年升高。其治疗周期较长，病情复杂。积极的药物保守治疗有一定的疗效，但也有少部分病例需要手术治疗。总的来说，中西医结合治疗本病，比单用中医或西医能收到更好的效果。近年来，不断有新的西药和新的中医药理论出现并指导临床，提高了临床疗效，也为溃疡性结肠炎的治疗带来了更多的选择，相信未来治疗该病的临床效果会越来越好。