储继军教授治疗带下病经验

王肖莉 储继军

带下病是女性多发病，妇科常见病，各种生殖道炎症及其他各种原因所致的阴道分泌物异常增多均可归为中医“带下病”之列。临床多表现为带下量、色、质、气味发生异常，或伴有全身或局部症状[1]。为顺应高速发展的新时代，人们的步伐也在逐渐地增快，随之而来是生活习惯、工作模式的改变，其中女性角色不断转变，也承受着更多的压力，带下病发生率也呈递增趋势，且带下病愈后又易复发，给女性造成了极大的困扰。导师储继军，系安徽中医药大学第一附属医院副教授、副主任医师、中医妇科学博士、硕士研究生导师，长期从事妇科医教研工作，具备丰厚的理论知识和临床经验，对于许多妇科疾病见解独到。余有幸侍诊其旁，收获颇丰，现将其治疗带下病临床经验整理总结如下。

1 病因病机

“带下”之名最早可溯于《黄帝内经· 素问·骨空论》。《诸病源候论》专列“带下候”，其病因病机亦作详细记载。《傅青主女科》开篇首卷即是“带下”，别为五色，细而述之。带下有广义、狭义之分，广义即泛指带脉以下所生之病，包括经带胎产杂等多种妇科疾病；狭义带下有生理性和病理性之分，生理性带下是指女子阴道内分泌物，俗称白带，在月经前后、排卵期、妊娠早期等情况下可较前稍增多，但若带下量明显增多或减少，色、质、气味发生异常，或伴有全身或局部症状者，则为病理性带下，现今所言以及本文所论均指病理性带下。储教授认为“带下病”主要病机为湿邪损伤任带二脉。《傅青主女科》[2]云：“夫带下俱是湿症……夫白带乃湿盛而火衰”，表明带下病主要病因为湿邪。湿邪来源有外湿和内湿，外湿是机体受外源性湿邪侵袭，如久居湿地、经期涉雨等，湿邪乘机侵入胞宫；内湿则与水液在体内运化不利有关，主要为中焦脾胃运化失司，无论外湿、内湿所致湿浊停聚体内，下注胞宫，侵及任、带，而致带下。导师认为脾、肾、肝功能紊乱是导致本病发生的直接因素。《医学启源》曰：“脾者，土也……消磨五谷，寄在胸中，养于四旁”，脾位居中，运化水谷，转输津液，若脾气先天不足或后天耗损，难司运化之职，则水湿内困，下行流注，导致任脉不固，带脉失约，以致带下。《景岳全书·妇人规》：“盖白带出于胞宫，精之余也……然带由脾肾之虚滑者多”，表明白带系由肾精所化，脾肾亏虚可致带下量多，肾属水，为封藏之本，肾中相火蒸腾气化津液，通调水道，若肾气亏虚，无以封藏，阳气不足，无以温煦气化津液，遂致阴液下溢，量多异常。《妇科玉尺·带下论》中写到“郁而伤肝……而白物下流”，肝主疏泄，调畅气机，水液无以遁形，而妇人平素多抑郁，郁而不舒，肝气受损，疏泄不利，气机不畅，脾土受克，则脾失健运，脾气下陷，固摄无力，湿浊趋下，带下量多。储教授认为对于带下病临床辨证主要为虚、实两大类，虚证主要为脾虚、肾虚致湿邪内困，湿邪重着趋下，致使带下量多；实者多表现为湿热、湿毒，湿热多为素体阴虚内热，复感湿邪或肝经湿热，湿与热结于任带，其正常功能受损，白带失于约束，下而量多；湿与热，未及时除之，久而蕴之，化为湿毒，同理可致带下量多。

2 临证经验

2.1 根据病因病机 辨证论治导师根据带下病病因病机及临床特点，总结临床经验，将带下病临床证型归纳为以下3种：脾虚肝郁型、肾虚型、湿热内蕴型，充分发挥中医药辨证论治特点，倡导个体化治疗方案。

2.1.1 脾虚肝郁型此型主要表现为阴道分泌物增多，稀薄无味，多无阴部瘙痒，伴面色无华，疲惫倦怠，食欲不佳，大便溏薄，或伴有精神抑郁，脘腹胀满，舌质淡，苔白腻，脉缓弱或脉弦。治宜健脾祛湿，解郁疏肝，基础方选完带汤加减，药物组成为黄芪、白术、党参、山药、薏苡仁、茯苓、芡实、白芍、车前子、炒苍术、陈皮、柴胡、荆芥穗、炙甘草。若患者偏于脾阳不足，伴见畏寒，四肢不温，可酌加桂枝、附片、干姜以温脾散寒；若患者肝郁偏甚，兼见两胁胀痛，善太息，脉弦，可酌情加香附、木香、玫瑰花等以疏肝行气；若脾虚累及于肾，伴有腰膝酸痛者，可酌加菟丝子、肉桂、杜仲等以温肾助阳；若带下久而未治，见带下如水，决而不止者，可酌加海螵蛸、金樱子、山萸肉等以固涩止带。

2.1.2 肾虚型肾虚型根据临床表现又可分为肾阳虚型与肾阴虚型。肾阳虚型临床主要表现为阴道分泌物增多，色白，质清稀如水，无臭无痒，伴腰腿酸痛，畏寒喜暖，下肢浮肿，小便冷冽次频，面色暗淡，舌淡胖，苔薄白，脉沉细而迟。治宜温肾助阳，固精止带，基础方选内补丸加减，药物组成为菟丝子、桑螵蛸、肉桂、黄芪、炒蒺藜、蜜紫菀、白附子、茯苓、益智仁、金樱子。肾阴虚型临床主要表现为阴道分泌物增多，色黄或兼赤，黏稠味臭，可有阴痒，伴头晕耳鸣，腰膝酸软，烦热口渴，舌红，苔少或黄腻，脉细数。治以养阴益肾，清热除湿，基础方选知柏地黄丸加减，药物组成为知母、黄柏、茯苓、泽泻、牡丹皮、生地黄、山萸肉、山药、芡实、金樱子。若肾虚兼见脾虚，伴疲惫倦怠、食少便溏可酌加党参、白术、陈皮等健脾益气；若肾虚日久，失于封藏，量多不止，可酌加用海螵蛸、煅龙骨、五味子等以收敛固涩。

2.1.3 湿热内蕴型此型主要表现为阴道分泌物增多，色黄，浓稠，味臭秽，伴瘙痒难忍，肌肤湿热，口苦黏腻，恶心厌食，小便短赤，大便干结，舌红，苔黄腻，脉滑数。以清利湿热、止带为治则，方选止带汤加减，药物组成为地肤子、白鲜皮、茵陈、黄柏、苦参、车前子、猪苓、牛膝、茯苓、栀子、泽泻、赤芍、牡丹皮。若湿热内蕴损伤肝经，伴见头晕目眩，胸胁胀满者，可酌加龙胆草、柴胡、木通等以泻肝除湿；若湿浊偏甚，伴见白带质稠如豆腐渣样，可酌加萆薢、薏苡仁、滑石等以化湿利浊；若湿毒尤甚，带黄绿如脓，臭秽难闻，可酌加土茯苓、蒲公英、败酱草等以清热解毒。

2.2 内外同治 标本兼顾中医认为人体是一个统一的整体，有诸内必形诸外，带下本为人体脏腑、气血、津液功能协调情况下所产生的一种正常物质，当人体脏腑、气血、津液功能失调时，则成为一种病理性带下病。带下病的临床表现体现在整体和局部，故除了整体辨证论治外，还应注重局部治疗，主要是针对阴道部位的治疗。《古今医统大全》云：“落洗法治下元虚寒……崩漏带下……煎汤，热洗下部为妙”，表明古代即有落洗法，如今的熏洗法则在此基础上发展而来，先用热气熏蒸，而后药液洗涤，药物直达病所，并在温热的作用下更益于药物的吸收和作用[3]。针对带下病的熏洗治疗具有明显优势，其对阴道内环境影响较轻，无其他不良作用，患者易接受，且临床疗效显著。储教授在临床上治疗带下病，多在口服药物的基础上，配以熏洗外治法，常用我院院内制剂苦参洗剂，其主要成分包括苦参、蛇床子、百部、土荆皮、黄柏等，方中苦参、黄柏苦寒沉降，燥湿止带，清利下焦湿热，同时又可杀虫止痒；百部、蛇床子性温味苦，亦可杀虫止痒，同时避免方中苦寒太过；土荆皮辛温，祛风除湿，杀虫疗癣，全方共奏清热燥湿、止带、杀虫止痒之效。200 ml洗液加1000 ml开水熏洗坐浴，每晚1次，经期停用，可有效改善阴道瘙痒、外阴红肿、湿疹等症状，但非所有患者均适宜使用，主要针对临床辨证为湿热、湿毒内蕴患者，对应西医霉菌性、滴虫性、支原体/衣原体感染性阴道炎。

2.3 中西合参 全面治疗储教授常言我们作为中医人，一定要时时强化自己的中医学术水平，同时在临床中不断实践以提高临床能力，储教授尤其重视临床辨证和妇检操作，但同时强调中医妇科必须与时俱进，不能仅仅停留在四诊八纲上，要在现代先进检测技术的水平上，中西合参，合理施治，以期取得最佳治疗。如细菌性阴道炎，常为阴道分泌物增多，色白偏黄，质稀，无味或味腥，白带常规常示BV(诊断细菌性阴道炎指标)阳性，此类患者临床辨证多为脾虚或肾虚夹湿证，予以补脾益肾、祛湿止带之法，方选完带汤或内补丸，同时针对BV阳性西医予以奥硝唑栓每晚纳阴治疗。霉菌性阴道炎，多为白带分泌增多，如豆腐渣或凝乳状，味臭，伴阴部瘙痒难忍，白带常规常示念珠菌阳性，此类患者为真菌感染，系因平素体虚，免疫低下，易反复感染，临床辨证多为脾虚夹湿，日久湿浊偏甚，予以健脾扶正之法，祛湿化浊，方选萆薢渗湿汤加黄芪、白术、党参等，同时针对念珠菌阳性西医予以盐酸特比萘芬阴道泡腾片每晚纳阴，对于反复霉菌感染患者嘱其注意阴部清洁卫生，勤烫洗、晒干内裤，适当运动，强健体魄，增强机体防御外邪功能。滴虫性阴道炎，多为阴道分泌物增多，色黄或黄绿，下如泡沫样，臭秽伴阴部奇痒，白带常规常示滴虫阳性，此类患者临床辨证多为湿热下注证，予以清热利湿止带之法，方选止带汤加减，同时针对滴虫阳性西医予以甲硝唑栓每晚纳阴或甲硝唑片口服，夫妻同治，愈前避免无保护性性交。淋病，多为白带分泌增多，呈黄或赤，质黏稠似脓，味臭秽，性传播疾病(STD)检查示支原体和/或衣原体感染，此类患者临床辨证多为湿毒蕴结，当予清热解毒，化湿止带，方选止带汤加土茯苓、败酱草、野菊花等，同时可根据西医药敏实验结果选择敏感抗生素口服。总之，带下病在中医辨证求因的基础上，辅以西医的白带常规、STD+药敏检查，可明确带下病的病因，再针对病因选择具体有效的治疗方案。中医辨证论治，不改变人体整体环境，提高机体免疫力，增强自愈能力，可从根源上治疗疾病；西医栓剂和抗生素可有效杀灭病原菌，效果立竿见影，但阴道微环境被破坏，易复发，中西医合璧，治标又治本，相辅相成，可收到更快、更好、更持久的疗效[4]。

2.4 医患配合 共同治疗《备急千金要方》曰：“女人感病多于男子……情不自抑”，表明女性较男性更易感病，主要因为女子情志易受外界环境的干扰，产生抑郁心理，从而影响身心健康。《妇人秘传》：“情志过极，伤及肝脾，木强土弱，土虚木乘，导致脾运失司，最终使带下绵绵”，表明情志也会导致带下量多。盛婷婷等[5]也表明情志与带下病关系密切，储教授根据相关研究及临床经验在临诊中多嘱患者除药物治疗外，尤其要学会自我调节情绪。带下病多发生于有性生活的女性，因此性卫生尤其应引起重视，经期前后不同房，同时在日常生活中也要增强卫生意识，选择安全合格卫生巾，勤换内裤，开水烫洗并晒干使用。生活方式亦为影响带下病发生发展的关键因素，如饮食习惯中，喜食肥甘厚味，助湿生热，增加白带分泌量，烟酒及辛辣刺激性饮食也会刺激带下量增多，临床多嘱患者清淡饮食，均衡营养；如运动习惯，养成良好的运动习惯有助于患者减轻体脂，增强身体抵抗力，有助于带下病的治疗和预后。基于上述描述，储教授在临床上在药物治疗的同时，嘱患者配合进行自身调整，包括自我情绪调节、性卫生意识、生活方式调整，可起到增强药物疗效的作用，对带下病的预后具有重大意义。这也体现了中医的治病特点，中医治人，下医治病，从整体调节，病愈且不复生。

3 验案举隅

王某，28岁，已婚，护士。2019年3月25日初诊。主诉：带下量多1年余。患者月经28～32 d一行，经期3～5 d，量偏少，色淡红，无血块，经前乳胀，无痛经，无腰膝酸痛；末次月经：2019年3月10日。孕0产0。刻下症：带下量多，色白，质稀薄，无特殊气味，平素需使用卫生垫，在劳累后带下量多加重，无外阴瘙痒疼痛，未行治疗。面色无华，神疲欲寐，情绪抑郁，小便正常，大便溏薄，食欲不佳，睡眠可，舌淡红，苔白腻，脉弦细。妇科检查：外阴：潮红；阴道：通畅，可见大量白色稀薄分泌物；宫颈：轻度糜烂；宫体：前位，居中，正常大小，无压痛；双附件：未见异常。阴道B超未见异常，白带常规示：BV阳性，清洁度Ⅲ。中医诊断：带下病，证属脾虚肝郁型；西医诊断：细菌性阴道炎。患者证属脾虚肝郁型，治以健脾祛湿，疏肝解郁。方选完带汤加减：白术、山药各30 g，黄芪、白芍各15 g，党参、薏苡仁、茯苓、芡实各10 g，陈皮、柴胡、香附、车前子、炒苍术各9 g，荆芥穗、炙甘草各6 g。颗粒剂×7剂，早晚分次冲服；同时西药予以奥硝唑栓每晚纳阴，连用7 d，治疗期间禁止同房。二诊：2019年4月19日，诉末次月经：2019年4月11日，经量较前稍增多，带下较前明显减少，神疲欲寐，纳差症状较前改善，心情转好，经净后无同房，白带常规检查示：BV阴性，清洁度Ⅱ。患者带下病根本病因为脾虚，故予以补气健脾，脾气健运，则内湿自除，方选补中益气汤加减，方药如下：黄芪、炒白术各20 g，茯苓、党参、当归、白芍、山药、薏苡仁各15 g，香附、菟丝子、山萸肉、路路通各10 g，炒苍术9 g，陈皮、升麻、柴胡、枳壳各6 g。颗粒剂×12剂，早晚分次冲服。三诊：2019年5月20日，诉末次月经：2019年5月9日，经后无同房，带下量基本正常，月经量较前明显增多，面色红润，神疲欲寐症状明显好转，二便正常，饮食睡眠可。患者现诉诸症好转，继续予以补中益气汤加减巩固治疗。5个月后电话随访，患者带下病未再复发。

4 小结

储教授认为本病主要病机为湿邪损伤任带二脉，主要是脾、肾、肝功能失调所致，临床辨证分为虚、实两大类，并总结出带下病常见的3种临床证型：脾虚肝郁型、肾虚型、湿热内蕴型。储教授作为地地道道中医人，在传承中医基础理论的同时，又不止拘泥于中医，善于开拓创新，将西医先进诊疗技术和理论知识与中医特色相结合，中西医合璧，形成一系列独到的诊疗系统。治疗带下病便是如此，在中医辨证论治的基础上，针对具体情况加用外洗或西医治疗，一方面可及时有效改善患者带下症状，另一方面中药针对根本病因对患者进行整体调理，标本同治，收效甚可。同时储教授尤其强调生活方式改善对于各种疾病的重要作用，倡导患者在疾病诊疗过程中为主导地位，以医生为辅助，医患共同参与。储教授在药物治疗的同时，嘱患者自我调畅情志、增强性卫生意识、改善饮食习惯、适当锻炼，以为带下病的治疗和预后创造有利的先决条件。