TCRA 后口服高低剂量孕激素对宫腔粘连患者子宫内膜厚度的影响

李 静，屈海蓉，陈 莉

宫腔粘连（IUA）又称阿谢曼综合征，是指由创伤、感染等各种原因导致的子宫内膜损伤，引起子宫肌壁互相粘连，进而发生月经减少、闭经、周期性腹痛和生育力低下等并发症。宫腔镜下宫腔粘连分离术（TCRA）能在直视下针对性地分离或切开宫腔粘连，最大程度恢复宫腔形态［1］，已经成为治疗宫腔粘连的首选治疗方式［2］。因IUA 患者主要临床表现为月经改变，故既往临床研究往往把月经改善作为TCRA 后临床疗效的主要评价指标。雌激素是术后常规使用的促进内膜生长的药物，其可以促进内膜腺体和间质细胞增生。为更好地指导临床用药，本项研究探讨了TCRA 术后口服高低2 种不同剂量的孕激素（地屈孕酮片），来观察其对患者的子宫内膜厚度的影响，以获取最优的使用剂量。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择2017 年3 月-2019 年3 月于我院进行TCRA 且符合纳入排除标准的54 例患者。通过随机数表法，将患者分成A、B 2 组，每组各27例。A 组：年龄27～39 岁，平均年龄（32.46±3.26）岁；宫腔粘连程度轻度11 例，中度16 例。B 组：年龄26～39 岁，平均年龄（32.52±4.38）岁；宫腔粘连程度轻度10 例，中度17 例。2 组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入及排除标准：纳入标准：①符合《适用妇产科学》［3］中宫腔粘连的诊断标准，确诊为轻、中度宫腔粘连，即粘连范围＜3/4 宫腔，输卵管开口处及宫底上段未锁闭；②符合手术指征。排除标准：①合并内分泌疾病者；②合并子宫内膜下肌瘤、妇科肿瘤等其他妇科疾病者；③雌孕激素使用禁忌者；④有严重心脑血管或肝肾功能异常不能耐受手术者。

1.3 方法：2 组术前均接受常规检查，月经结束后3～7 天行TCRA，术后第2 天开始，各组均给予戊酸雌二醇片（补佳乐）1 mg/片，1 次2 片，3 次/天，连服21 天。后10 天（即从服药第12 天开始），A 组每天加用低剂量地屈孕酮片（达芙通），10 mg/次，1 次/天，连服10 天；B 组每天加用高剂量地屈孕酮片，10 mg/次，2 次/天，连服10 天。30 天为1 个治疗周期，月经第5 天开始下一个周期，用法用量同上，连续服用3 个周期。

1.4 观察指标

1.4.1 子宫内膜厚度、子宫体积及血流参数：用药前1 个周期和用药第3 个周期结束后采用阴道超声诊断仪检测子宫内膜厚度、子宫体积及血流参数。其中血流参数为螺旋动脉搏动指数（PI）和阻力指数（RI）。

1.4.2 比较2 组不良反应：比较2 组的乳房胀痛、体质量增加、宫腔感染等不良反应发生率。

1.4.3 宫腔再次粘连率［4］：治疗后随访1 年，记录宫腔再次粘连率。

1.5 统计学方法：采用SPSS 20.0 统计学软件处理数据，计数资料采用百分数（%）表示，采用χ2检验。计量资料采用±s 表示，采用t 检验。P＜0.05 表示有统计学意义。

2 结果

2.1 子宫内膜厚度、子宫体积及血流参数：治疗前后A、B 2 组的子宫内膜厚度、子宫体积及血流参数均有显著性差异；治疗后，B 组的子宫内膜厚度和子宫体积均小于A 组，有统计学意义（P＜0.05）；B 组的血流参数PI、RI 也均小于A 组，有统计学意义（P＜0.05），见表1-表2。

表1 治疗前后2 组子宫内膜厚度、子宫体积比较（±s）

表1 治疗前后2 组子宫内膜厚度、子宫体积比较（±s）

表2 治疗前后2 组PI、RI 比较（±s）

表2 治疗前后2 组PI、RI 比较（±s）

2.2 不良反应：A 组发生的体质量增加、乳房胀痛和宫腔感染不良反应相对B 组较多（P＜0.05），见表3。

表3 2 组不良反应发生率比较［n（%）］

2.3 宫腔再次粘连率：治疗后随访1 年，A 组宫腔再次粘连率1 例（4%），B 组1 例（4%），2 组比较无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

目前临床上对于大部分宫腔粘连患者，尤其是中轻度患者在TCRA 术后多使用雌孕激素序贯疗法。有研究证实，TCRA 后予以雌激素配伍孕激素，价值显著［5］。外源性雌激素可调节下丘脑-垂体-卵巢性周期轴功能［6］，促进子宫内膜间质细胞有丝分裂，增加子宫内膜基底层厚度，促进宫腔内膜修复。配合周期性地补充孕激素可促使子宫内膜快速由增生期转变为分泌期，促进子宫内膜脱落，恢复患者月经周期，有效促进宫腔内残留物排出，避免子宫内膜过度增生，降低子宫粘连发生率［7］。同时，孕激素可以促进宫颈细胞的分泌功能，改善宫腔黏液性状，增强对宫腔外细菌侵袭的阻隔作用，可以有效地预防宫腔内感染。

鉴于临床上对雌孕激素的使用剂量存在较大争议［8］，本次研究主要探讨了不同剂量孕激素对宫腔粘连患者子宫内膜厚度的影响。从本研究数据可以看出，对于A 组，即在每个给药周期后10 天，每天服用10 mg 地屈孕酮片，不能有效地撤退雌激素，患者的子宫内膜厚度相对B 组更厚一些，子宫体积更大一些，PI、RI 的降低量也少一些，不良反应多一些，以上均有显著性差异。这提示每天10 mg 地屈孕酮片不利于治疗TCRA 后宫腔粘连患者，有子宫内膜增生的风险，且抗感染能力不及B 组。而加大剂量，每天服用20 mg 地屈孕酮片时（即B 组），患者子宫内膜厚度均能达到排卵期内膜厚度要求，PI、RI降低至合理范围，不良反应减少，宫腔再粘连率为4%。这些均提示此时孕激素的剂量比较合适。