残疾人家庭医生签约服务定制签约精准管理的效果研究

马善军

家庭医生签约服务已经成为保障群众健康的新途径，是方便就诊、推行分级诊疗的重要举措［1］。随着人口老龄化，慢性病高发，残疾人面临着心血管疾患和精神心理疾病不断增多的问题，尤其是缺乏家庭照护的残疾人，其社区健康管理成为家庭医生目前的重要工作之一。残疾人的健康问题需要重视和关注，为了让其得到更加精准、个性化的基本医疗、基本公共卫生及特需健康服务，落实签约质量和效率，达到健康管理效果，孔望山社区卫生服务中心总结近年实施家庭医生签约服务以来工作中的经验和不足，2018年3月实施定制签约精准管理工作。以往因家庭医生缺乏、服务质量参差不齐等，造成“签而不约”现象，为达到有效落实签订承诺和服务的目标，孔望山社区卫生服务中心从服务包制定和落实等方面进行了更加精准管理，但目前对于实施精准管理工作效果的相关研究较为缺乏。本研究以连云港市海州区辖区内家庭医生团队管理的残疾人为研究对象，对精准管理前后个性化签约率、规范服务率、签约人群满意率进行比较，探讨家庭医生服务团队对签约残疾人实施定制签约精准管理服务的效果，以期为提升残疾人的健康管理提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2018年10月选取连云港市海州区辖区管理的残疾人为研究对象。纳入标准：（1）辖区内领取残疾人联合会发放残疾证的残疾人或监护人；（2）具有沟通读写能力，有效参与调查；（3）对本研究知情同意。排除标准：（1）伴有严重精神疾患；（2）患者需求超出服务执业范围。实施定制签约精准管理前符合研究标准的残疾人143例，其中视力残疾者5例（3.5%）、听力残疾者27例（18.9%）、肢体残疾者76例（53.1%）、智力残疾者15例（10.5%）、精神残疾者20例（14.0%）；实施定制签约精准管理后符合研究标准的残疾人283例，其中视力残疾者24例（8.5%）、听力残疾者42例（14.8%）、肢体残疾者132例（46.6%）、智力残疾者48例（17.0%）、精神残疾者37例（13.1%）。

1.2 定制签约精准管理服务

1.2.1 调查残疾人签约服务需求 根据自制的残疾人签约服务需求调查表进行调查（见表1）。

1.2.2 制定签约服务菜单 根据调查结果，结合家庭医生服务能力，精细量身定制服务内容。参照江苏省家庭医生签约服务项目库（2017版）方案［2］，结合实施服务节点、需求、可行性，分类别、分等级定制残疾人签约服务菜单（见表2）。

1.2.3 精准管理服务

1.2.3.1 建立功能化团队精准服务 建立“肢体康复管理团队”“居家服务团队”等具有解决对应需求的功能化专业特色服务团队。签约项目办负责签约接单。以分配功能化团队服务的模式，对签约人群按病种分类按健康需求落实服务。如心血管病的签约需求由“心脑血管服务团队”进行服务指导，因创伤车祸引起的功能障碍由对应的“肢体康复管理团队”来服务。

1.2.3.2 信息化管理 以“互联网+健康”为驱动，运用APP对签约人群进行线上管理、线上指导、线上考核。残疾人通过公众号在线咨询、在线点单、远程问诊。

1.3 研究方法 以个性化签约率、规范服务率、签约人群满意率对定制签约精准管理前和管理后实施效果进行评价。个性化签约是指残疾人选择性签订服务内容（排除基本免费服务内容如国家基本公共卫生服务项目）。规范服务指服务达到中心制定的服务标准，如服务时间、服务次数、服务行业规范等。

表1 残疾人签约服务需求调查表Table 1 Questionnaire on the demand for contracted services for persons with disabilities

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件进行统计分析。计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验或Fisher's确切概率法。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

实施定制签约精准管理后，总残疾人、听力残疾人、肢体残疾人个性化签约率、规范服务率及满意率均高于管理前，差异有统计学意义（P＜0.05）；视力残疾人、智力残疾人个性化签约率、规范服务率及满意率与管理前比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；实施定制签约精准管理后精神残疾人个性化签约率、规范服务率高于管理前，差异有统计学意义（P＜0.05），满意率与管理前比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表3）。

3 讨论

残疾人因为身体和其他社会因素，就业和工作率偏低，特别是失能重度残疾人和老年残疾人，其经济状况低下、家庭困难等问题比较明显［3］。另外，残疾人教育程度低、社会对其关注度不够、健康意识和观念淡薄使其慢性病知晓率、控制率偏低，发病率偏高［4］。建立电子管理档案将残疾人纳入重点管理，使其享受均等化服务，保障其基本医疗、基本健康需求是签约工作的重点。签约工作中往往因为家庭医生缺乏、团队服务能力不足、服务质量参差不齐等原因［5-7］，出现“签而不约”和“被健康管理”现象。残疾人签约后的健康需求没有得到解决和落实，家庭医生也觉得任务重、压力大，政府部门也不满意，签约成了“形式”［8-9］。

表2 残疾人签约服务菜单分类表Table 2 Contracted service menu for people with disabilities by type of services

连云港市海州区孔望山社区卫生服务中心总结了以往的经验和不足，为了“签而有约”、兑现承诺，首先量身定制服务包，解决为谁服务、服务什么问题。多数残疾人认为以往推行的服务包服务内容过于固定，不能满足需求，残疾人最看重的还是解决自己需求的健康服务。在定制服务时要考虑到社区卫生服务中心的服务能力能不能满足残疾人需求，例如1名聋哑残疾儿童虽然签约了，但社区卫生服务中心没有康复指导人员，导致形成形式签约，第2年患者就不会签约了，更不会信任医生和社区卫生服务中心。另外，要根据残疾人需要定制服务包，服务包要精准细致到节点、需求、可行性。连云港市海州区孔望山社区卫生服务中心参照江苏省家庭医生签约服务项目库（2017版）［2］，参考餐饮等服务行业的经验，分类别、分等级制定服务内容，推出服务菜单，让残疾人从菜单中根据所需点单签约，力求精准，解决签约人的医疗健康问题。

以前签约接单服务时，会出现签约人疾病与服务医生专业不相符的尴尬局面，导致残疾人医疗健康问题不能及时得到解决。连云港市海州区孔望山社区卫生服务中心建立“肢体康复管理团队”“居家服务团队”等具有解决对应需求的功能化专业特色服务团队，以签约项目办理签约接单后分配给功能化团队的服务模式，对签约人群按病种、按需求分类落实服务。如有心血管病的签约需求就由“心脑血管服务团队”进行服务指导，因创伤车祸引起的功能障碍由对应的“肢体康复管理团队”来服务。残疾人签约后获得及时有效的服务，信任度和依从度就会提高，管理率和满意度也会得到提升。

本研究结果显示实施定制签约精准管理后总残疾人、听力残疾人、肢体残疾人个性化签约率、规范服务率及满意率均高于管理前，精神残疾人个性化签约率、规范服务率高于管理前，表明精准管理明显提高了签约的服务效果，值得在签约工作中推广应用。

但在残疾人签约工作中发现，仍有许多需要改进的地方。（1）残疾人社会医疗保障政策需要调整，残疾人接受签约服务尚未纳入基本医疗保险支付范围，签约医疗康复服务费用门诊报销和健康人群一样，报销比例小，大部分由残疾人自己承担，对一些残疾人家庭来说费用支付成了其放弃健康需求服务的重要原因。政府部门应将收费标准计入物价收费系统，纳入医保报销，医保支付政策进一步向重点人群倾斜，向残疾人精准康复服务、居家服务项目倾斜。（2）将社区诊断报告中残疾人健康情况反馈给残疾人联合会和民政部门，考虑将尚未纳入基本医疗保险支付范围的服务由残疾人康复专项经费或其他经费支付，减轻残疾人经济负担；相应社会服务和预防性照护费用由残疾人联合会、民政等相关部门按标准补助。同时鼓励志愿者团队加入，关注残疾人医疗健康需求。（3）协同工作十分重要，应把团队服务纳入“网格化管理”。与基层残联、居委会、村委会协作开展工作，入户采集需求信息，对残疾人实施签约服务。（4）组建残疾人自我管理小组，定期集中进行康复指导、生活技能提升、社会适应能力提升、心理疏导、健康咨询等多种形式的活动。（5）优势医疗资源服务最大化。签约服务和医联体专家及特色医疗结合，为签约残疾人提供优质医疗健康服务。（6）“医疗、预防、保健”并联融合，形成“医防健”服务特色。将签约服务和基本医疗服务、公共卫生服务及特色重点科室服务相结合，共同推进首诊和点单签约，解决残疾人健康问题，增强特色科室能力，获得认同和依从。

表3 实施定制签约精准管理前后效果比较〔n（%）〕Table 3 Effect comparison before and after the implementation of customized precise management in people with disabilities

志谢：本文承蒙杨辉教授悉心指导，在此志谢！本文无利益冲突。