微创内固定治疗胫骨下段骨折

姚风华,王金华,沈 祥,洪敬轶

胫骨下段骨折大多为高能量损伤,传统切开复位术会引起二次损伤,术后易发生皮肤感染坏死、窦道形成、骨不连等并发症。近年来,随着生物力学内固定理论的发展和推广,微创技术在创伤骨科中已经被广泛应用[1-2]。2014年3月～2017年11月,我科采用微创经皮钢板内固定(MIPPO)技术治疗58例胫骨下段骨折患者,取得了较满意的临床疗效,报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料本组58例,男37例,女21例,年龄23～67岁。闭合骨折53例,开放骨折5例(Gustilo I型)。骨折AO/ASIF分型：43-A1型5例,43-A2型15例,43-A3型23例,43-B1型9例,43-B2型6例。闭合骨折患者术前予以跟骨骨牵引,待肢体肿胀情况稳定、皮肤出现皱纹征后择期手术治疗；开放骨折患者予以急诊手术清创、跨踝关节外支架固定,二期进行骨折复位及更换内固定手术治疗。伤后至手术时间为4～13 d。

1.2 手术方法全身麻醉或椎管内麻醉。患者仰卧位,患肢捆绑气囊止血带,C臂机透视下操作,术者及助手牵引复位,控制骨折端旋转,维持肢体轴线、长度。对于长斜形或螺旋形骨折,可应用点式复位钳经皮钳夹闭合复位骨折端,并经皮钻入数枚克氏针临时固定；对于多节段或较难复位骨折,可应用外支架型复位器代替人力牵引进行撑开复位并术中持续固定。经C臂机透视证实复位满意后,根据小腿内侧或外侧皮肤软组织条件以及骨折类型决定手术入路和钢板置入位置。① 采用胫骨内侧入路：于内踝偏后做一纵弧形皮肤小切口至皮下,勿切开骨膜,用长柄软组织剥离器(可用长钢板代替)经过骨折区向胫骨近端作潜行剥离,建立一条胫骨内侧面骨膜与筋膜层之间的皮下隧道,于皮下隧道内插入1块足够长度的胫骨远端内侧锁定钢板,X线透视证实钢板位置良好后,测量钢板近端螺孔位置,于相应位置沿Langer线做皮肤小切口,显露螺孔,分别安装远近端锁定套筒,依次钻孔,各拧入3～4枚锁定螺钉；对于碎骨片明显移位及骨折端不稳定的情况,可以采用X线透视下经皮复位、置入螺钉的方法进行加压固定,缝合关闭切口前需再次经C臂机透视,证实内固定有效、骨折复位满意。② 采用胫骨前外侧入路：踝上切口应位于胫骨前嵴外侧约2 cm处,潜行剥离并牵开胫前肌及肌腱后,建立一条胫骨外侧面骨膜与胫前肌之间的通道,紧贴胫骨下段前外侧面骨膜插入1块胫骨远端外侧锁定钢板,然后于皮外测量钢板螺孔位置,在相应位置做皮肤小切口,撑开并通过胫前肌肌肉组织后安装锁定套筒,依次钻孔,拧入锁定螺钉固定。

1.3 术后处理抬高患肢,合理使用弹力绷带包扎,术后1 d即行下肢关节CPM被动锻炼及主动踝泵运动训练,术后3～4周扶双拐活动,定期摄X线片复查,直至证实骨痂愈合良好后弃拐活动。

2 结果

58例术中均无重要血管神经损伤。本组患者手术时间40～75 min,术中失血量30～80 ml,皮肤切口长度6.5～12.0 cm,住院时间8～20 d。患者均获得随访,时间9～18个月。2例患者因合并糖尿病,围手术期血糖控制欠佳,术后出现切口皮肤红肿等浅表感染症状,经积极控制基础疾病、抗感染、改善微循环等治疗后症状好转。本组患者均未发生切口深部感染、皮肤坏死、骨筋膜室综合征、内固定失效、骨髓炎及骨不连等严重并发症。X线片提示骨折线完全消失时间为6～14个月。末次随访时根据Johner-Wruhs评分标准评价疗效：优40例,良14例,一般3例,差1例,优良率为93.1%。

典型病例见图1。

图1 患者,男,46岁,右胫骨下段螺旋形骨折(AO/ASIF分型43-B1型),行MIPPO技术治疗A.术前X线片,显示胫骨下段螺旋形骨折；B.术前CT三维重建,显示骨折线波及干骺端；C.术后1个月X线片,显示骨折解剖复位,内固定位置良好；D.术后6个月X线片,显示骨折线消失,骨折愈合

3 讨论

传统术式骨折内固定原则的核心理念是要求骨折解剖复位,并且做到骨折端的坚强加压内固定，对于长节段的骨折,传统术式需要做较长的皮肤切口和广泛的软组织及骨膜剥离,从而破坏了骨折周围的血供,更易引起术后骨愈合延迟、骨不连；同时传统加压钢板的不合理运用和生物力学缺陷,也易产生应力集中、内固定疲劳性断裂等严重并发症[3-4]。在早期AO内固定治疗原则的基础上,逐渐形成了生物力学内固定理论以及相关手术操作原则,更加重视对骨折周围血供的保护,提倡微创、间接复位的手术方法,并引导了由机械加压固定向生物力学固定及弹性内固定理念的转变。在内固定材料的发展方面,锁定钢板具有以下优点：① 结合了传统钢板和内支架技术的作用特点,允许锁定钢板不直接压迫骨膜；② 锁定螺钉是锁定于钢板螺孔内的,并不直接加压于骨折块,既保护了血供,也增强了螺钉抗拔出力；③ 遵循了AO钢板的桥接作用原则,运用正确的螺钉固定方法,通过钢板分散了骨折应力,采取了弹性固定,从而减少了断钉、断钢板发生的概率。虽然胫骨中下段具有软组织覆盖少的特点,但也正是这一特点使得经皮闭合复位骨折及置入内固定更易于操作,手术创伤和手术时间也较传统术式减少。微创及间接复位的术式还可以针对小腿皮肤软组织损伤的个体情况,科学合理地选择手术入路及内固定置入部位。在临床实际操作中,曾遇到多例C型骨折,通过闭合间接复位的术式不能满足关节面的精准复位以及植骨的要求,而不得不改为有限切开、直接复位的方法[5],所以通过术前详细的影像学检查(包括踝关节CT三维重建),客观地选择手术适应证和制定科学的术前计划是必需的。

综上所述,本组采用MIPPO技术手术治疗58例胫骨下段骨折患者的过程中,摒弃了以往只重视骨折的复位固定而忽视软组织血供保护的理念,遵循生物力学内固定理论的指导原则,具有软组织损伤小、手术易于操作、术后功能康复良好[6]等优点,有效降低了术后并发症的发生率,取得了比较满意的疗效。