超声引导下股神经阻滞用于髌骨骨折切开复位内固定术后镇痛的效果

王春峰,施凌燕,周卫东

切开复位内固定是髌骨骨折常用的治疗方法,其效果确切,有利于快速恢复患者膝关节功能[1]。随着快速康复外科的发展,目前对围手术期的管理提出了更高要求,骨折术后疼痛、组织创伤导致的炎症和水肿已成为患者术后快速康复的主要制约因素。超声引导下周围神经阻滞是较新的镇痛方法,可降低患者术后疼痛,改善患者住院期间舒适度[2-4]。2016年1月～2017年1月,我科对100例髌骨骨折切开复位内固定患者分别采用超声引导下股神经阻滞镇痛和非甾体类抗炎药镇痛,本研究比较两种方法的疗效,报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例选择纳入标准：① 单侧髌骨骨折；② 受伤至入院时间24 h内；③ 采用切开复位空心钉或克氏针张力带内固定术；④ 年龄18～65岁；⑤ 本研究通过医院伦理委员会批准,患者均知情同意并签署知情同意书。排除标准：① 既往同侧髌骨骨折,非首次手术；② 穿刺部位感染,不宜行股神经阻滞；③ 严重的心、脑、肺疾病；④ 呼吸功能不全；⑤ 肝、肾等脏器功能不全；⑥ 精神疾病,不能配合完成本研究；⑦ 甲状腺功能不全；⑧ 膝关节严重病变。

1.2 病例资料本研究纳入100例,男63例,女37例,年龄18～65岁。按照随机数字表法将患者分为观察组和对照组,每组50例。① 观察组：男33例,女17例,年龄20～65(43.72±2.18)岁。BMI 18.82～32.16(24.81±3.28)kg/m2。ASA分级：Ⅰ级30例,Ⅱ级15例,Ⅲ级5例。右髌28例,左髌22例。骨折类型：横行28例,纵行12例,斜行10例。暴力类型：直接暴力30例,间接暴力20例。切口长度4.8～7.4(6.12±0.65) cm,手术时间38～56(46.38±6.18) min,术中出血量20～40(30.82±4.38) ml。② 对照组：男30例,女20例,年龄18～65(43.66±2.12)岁。BMI 18.62～32.56(24.84±3.21) kg/m2。ASA分级：Ⅰ级28例,Ⅱ级13例,Ⅲ级9例。右髌29例,左髌21例。骨折类型：横行30例,纵行10例,斜行10例。暴力类型：直接暴力28例,间接暴力22例。切口长度4.9～7.3(6.22±0.66) cm,手术时间38～56(46.56±6.42) min,术中出血量20～40(30.14±4.60) ml。两组患者一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)。患者均择期手术，伤后至手术时间为2～8 d。

1.3 麻醉方法腰硬联合麻醉。患者侧卧位,健肢屈曲,在L2～3平面开始硬膜外穿刺,成功后置腰麻针,缓慢穿刺硬脊膜和蛛网膜,可见脑脊液流出,0.2 ml/s的速度注入0.5%罗哌卡因2 ml,退针,置入硬膜外导管3 cm并固定,维持该体位10 min,改卧位,麻醉平面不足时每次补充0.5%罗哌卡因0.2 ml,直至麻醉平面达到目标水平,手术结束时给予0.25%罗哌卡因5 ml。

1.4 术后镇痛方法① 观察组：给予超声引导下股神经阻滞进行术后镇痛。患者仰卧位,患肢外展15°,使用彩色二维超声仪在腹股沟处超声定位股神经后做好标记。常规消毒后进行穿刺,超声确认穿刺成功后通过穿刺针在股神经周围注射0.375%盐酸罗哌卡因20 ml,置入导管,超声确认在位后固定导管。见图1。使用0.2%罗哌卡因450 ml PCA镇痛泵镇痛,背景剂量6 ml,PCA每次5 ml,锁定时间30 min。② 对照组：常规给予布洛芬缓释片口服(每次0.2 g,bid)进行镇痛。

1.5 观察指标① 应激反应: C-反应蛋白(CRP)、应激激素血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)；② 术后康复：膝关节功能分级采用HSS评分标准,90～100分为优,80～89分为良,60～79分为可,<60分为差；③ 疼痛VAS评分；④ 股四头肌肌力；⑤ 患肢主动关节屈曲角度；⑥ 并发症。

2 结果

患者均获得随访,时间6～12(9.12±1.08)个月。

表1 两组应激反应比较

2.1 两组应激反应比较见表1。AngⅡ、CRP两组术前比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后3 d观察组均低于对照组(P<0.001)。两组AngⅡ术后3 d较术前均增高(P=0.002,P<0.001)。CRP对照组术后3 d较术前增高(P<0.001),观察组术后3 d与术前比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 两组术后康复情况比较见表2。两组术后6个月时膝关节功能HSS评分优良率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表2 两组术后6个月康复情况比较(例)

2.3 两组术后VAS评分比较见表3。术后6、24 h VAS评分观察组均低于对照组 (P<0.001)。

表3 两组术后VAS评分比较[n=50,分,

2.4 两组术后股四头肌肌力、主动关节屈曲角度比较见表4。股四头肌肌力术后6 h观察组低于对照组(P<0.001),术后24 h两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。主动关节屈曲角度术后6 h两组比较差异无统计意义(P>0.05),术后24 h观察组高于对照组(P<0.001)。

2.5 两组术后并发症比较观察组术后1例发生深静脉血栓；对照组1例发生切口感染,1例发生深静脉血栓。两组术后并发症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

周围神经阻滞即通过向周围神经注射局麻药,阻滞神经冲动的传导,从而使其支配的区域产生麻醉作用,尤其适用于局部手术,可减轻创伤引起的疼痛,有效避免了全身用药带来的副作用。既往周围神经阻滞受限的主要原因是周围神经阻滞时,可损伤局部血管、脏器等。随着医疗装备的发展,目前超声已经可以较好地指导周围神经阻滞,使其安全性得到极大的提升[5-7]。本研究探讨了超声引导下股神经阻滞对髌骨骨折切开复位内固定患者的安全性和有效性,结果发现，与传统的非甾体类抗炎药相比,超声引导下股神经阻滞可以有效降低患者术后应激反应、术后VAS评分,改善术后主动关节屈曲角度,对股四头肌肌力影响较小。

超声影像学的发展扩大了周围神经阻滞的应用范围,提高了其安全性,从而被广大临床医生和患者接受。超声引导下股神经阻滞准确地将局麻药物注射在股神经周围,并通过置管技术,达到连续股神经阻滞的目的。而股神经周围无重大交感神经,因此不会引发交感神经阻滞带来的血流动力学失衡等严重并发症。本研究中的患者均是单侧髌骨骨折,只需进行单侧股神经阻滞,因此不会引发尿潴留、胃肠功能障碍等并发症。另外,在超声引导下进行股神经阻滞,还可以避免导管折叠、弯曲、绕圈等,有效提高了股神经阻滞的安全性和有效性。此外,股神经分支覆盖了膝关节前侧、股四头肌肌群,这两处是髌骨、膝关节术后最容易导致疼痛的部位,通过股神经阻滞,术后镇痛效果较佳[8]。股神经阻滞还可以在术后早期降低肌肉张力,解除肌肉痉挛,从而扩张血管,改善局部血液循环,减轻局部炎症反应,最终达到改善关节活动功能的目的[9-11]。

表4 两组术后股四头肌肌力、主动关节屈曲角度比较