经导管主动脉瓣植入术中临时起搏的护理配合

张政芳 高锦霞 刘晶晶 田华

甘肃省人民医院，甘肃 兰州730000

随着我国人口老龄化趋势的不断发展，主动脉瓣狭窄逐渐成为老年人群最常发生的瓣膜性心脏病，也是老年人心力衰竭和猝死的重要病因之一。对于高龄、合并症多、心功能差、有心外科手术禁忌证的患者，TAVI是目前有效的治疗方法之一［1］。TAVI术前临时性起搏器电极经颈内静脉置入右心室，在整个手术过程中配合护士及时准确识别心电图，熟练操作临时起搏器，使心脏在球囊扩张主动脉瓣以及主动脉瓣支架释放时保持相对“静止”的状态，做到为保持心脏跳动的“保驾”功能［2］，从而使人工主动脉瓣在股动脉途径通过导引导管，将主动脉瓣膜输送至主动脉瓣区释放，完成瓣膜植入，恢复瓣膜功能；瓣膜植入后密切注意心律及心率的变化，及时调整临时起搏器参数，有效防止TAVI术后可能出现的严重缓慢性心律失常。现报道我院第一例TAVI术中临时起搏器在围手术期的相关护理方案及配合过程。

1 资料与方法

1.1 临床资料 患者，女性，69岁，主因“反复胸闷、气短、胸痛3年余，间断下肢水肿1年，加重1月，并出现夜间阵发性呼吸困难”入院，既往病史：原发高血压，2型糖尿病，胆囊结石和子宫全切除术后；行超声心动图检查显示：左心房（LA）56mm，左心室（LV）55/44mm，左室射血分数（LVEF）63%，肺动脉压（PAP）69 mmHg，主动脉瓣重度狭窄伴轻度关闭不全，左房增大，左室壁肥厚，二尖瓣环有钙化灶，二尖瓣轻度反流，肺动脉扩张伴肺高压症，左心室舒张期功能降低，常规心电图提示心律失常：房、室性早搏偶发。心功能达到Ⅳ级。术前诊断：主动脉瓣重度狭窄伴轻度关闭不全。拟行“经导管主动脉瓣植入术”。

1.2 术前护理

1.2.1 心理护理。配合护士术前访视患者，进行健康宣教，告知患者手术过程和配合方法，告知家属术后照顾的注意事项。在临时起搏器“保驾”下，拟行经导管主动脉瓣植入术（TAVI），该手术是目前缓解和解决老年人合并严重机体疾病主动脉瓣膜病可行的手术技术［3］，分享成功病例，打消患者和家属思想顾虑。

1.2.2 术前准备。完善术前检查、化验，查看血糖、血压控制情况等，做好手术区皮肤准备，更换手术病员服装；讲解床上仰位排大小便的技巧，术日前6h禁食，4h禁水，清洁气道做好全麻的各项准备工作；患者左上肢穿刺静脉留置针，做药物过敏，保证术前半小时及时给予抗生素，防止穿刺点切口感染。

1.2.3 仪器准备。护理人员提前熟悉手术过程中使用的麻醉机、心脏彩超机、多功能心电监护、多通道电生理监护仪、ACT监测仪、临时起搏器等，检查临时心脏起搏器的电池电量及运行状况，保证手术顺利进行。

1.3 术中配合

1.3.1 临时起搏器植入护理。患者全麻后，在净化手术间，穿刺右侧颈内静脉成功后沿导引导丝放入6F穿刺鞘，顺穿刺鞘放入5F暂时起搏电极导线到达右心室心尖处，电极放置到易于起搏的位置，测试起搏参数正常后，连接脉冲发生器和电极，电极缝合固定，优力舒加压包扎；遵医嘱设置起搏频率60次/min、输出电流3mA、电压5V、感知2.8mV。穿刺右股动脉置入6F下肢鞘，超滑导丝鞘管带6Fpig造影导管至主动脉窦，撤出超滑导丝行主动脉造影，确定临时起搏电极在右心室［4］，护士密切关注心电图及生命体征，注意观察心律失常、填塞等严重的并发症。

1.3.2 临时起搏器调控护理。配合护士严密观察监护仪参数，当患者自身心率低于60次/min时，临时起搏器应立即带动心脏跳动，若临时起搏器未及时起搏，告知手术医生，立即检查暂时性电极位置和脉冲发生器连接；注意听取手术医生的口令，在球囊预扩张瓣膜和人工瓣膜释放后时，迅速将临时起搏器频率调至160次/min，在主动脉球囊导管充盈扩张时，临时起搏器频率立即调回60次/min，在主动脉瓣支架释放到1/2～2/3时，将临时起搏器频率调至120次/min，支架释放完成后，将临时起搏器频率调回60次/min。

1.4 术后护理

1.4.1 临时起搏器安全管理。妥善固定临时起搏器导线，避免出现滑脱、扭曲的现象，加压包扎伤口，严密观察有无渗血、血肿，保持敷料干燥，掌握电池使用时长，脉冲发生器参数及与暂时电极导线连接情况，检测动脉血气，及时纠正电解质，保持患者机体内环境处于平稳状态，严密观察记录监护仪，根据患者依赖起搏情况，逐渐调慢起搏频率，为患者早日脱离起搏器做充分的准备。

1.4.2 拔除临时起搏器护理［6］。逐渐调慢临时起搏器频率，使患者恢复自主心律跳动。当患者自主心律逐渐恢复，有创血压持续平稳，缓慢心率及停搏现象不再出现24h后，遵医嘱关闭脉冲发生器。随后进行24h动态心电复查，观察有无出现窦性心动过缓、重度房室传导阻滞等TAVI严重并发症。24h动态心电评估患者心电图正常后，拔除临时性电极导线，做好穿刺点的皮肤护理。

2 结果

该患者在右心室快速临时起搏“保驾”下，成功经导管植入主动脉瓣，术中各项生命体征平稳，术后24h顺利转出外科重症监护室。术后一周的超声心动图显示，患者主动脉狭窄解除，返流程度明显改善；出院后1个月和3个月随访，患者生命体征平稳，无胸闷、憋气、下肢水肿等症状。

3 讨论

重度传导阻滞是TAVI最常见，也是最严重的并发症［8］，发生高度房室传导阻滞的比例在20%左右。TAVI术前一般常规通过静脉进行心内膜临时起搏，在球囊预扩张瓣膜和人工瓣膜释放后时，迅速将临时起搏器频率调至160次/min，起到了很好的传导作用，在主动脉球囊导管充盈扩张时，将临时起搏器频率迅速调回60次/min，使心脏处于相对“静止”状态，减低了球囊扩张主动脉瓣以及主动脉瓣支架释放时难度，同时临时起搏器也有防止术中房室传导阻滞、心脏停搏等严重心律失常的并发症；故配合护士严密观察心电监护仪，准确判断临时性起搏电极导线的位置，对观察患者心律与心率的变化及脉冲发生器工作情况，尤为重要。术后责任护士及时观察解决临时起搏器出现的异常情况，当心率低于设置频率，无起搏心律时，查看暂时性起搏电极是否移位脱落或电池电量不足，及时更换电极和电池；有起搏脉冲无心室夺获，查看输出能量是否低于刺激阈值，加大输出电流；起搏器没有感知到心脏自身的P波或R波，查看心脏信号是不是太小，导致感知敏感度低，调低脉冲发生器的感知，及时调整临时起搏器参数，保证患者安全、顺利度过围手术期。