腹腔镜下解剖性肝VIII段切除的可行性和策略

刘苏来，彭创

（湖南省人民医院/湖南师范大学附属第一医院 肝胆外科/湖南省卫生健康委员会胆道疾病研究中心/湖南省胆道疾病防治临床医疗技术研究中心/湖南师范大学肝胆外科重点实验室/湖南省人民医院胆道疾病研究室，湖南 长沙 410006）

肝VIII段紧邻第一、二、三肝门，位于下腔静脉、肝中静脉（MHV）、肝右静脉（RHV）之间，上缘紧靠膈顶；由于毗邻结构复杂、手术难度大、风险高等原因，腹腔镜解剖性肝VIII段（S8）切除仅限于在国内外少数大型医疗中心探索性开展[1-2]。笔者所在肝胆外科中心近5年来实施腹腔镜下肝S8手术35例，其中腹腔镜下解剖性肝S8切除14例，均获得成功，近期疗效满意。本文结合我们的初步经验，谈谈腹腔镜下解剖性肝S8切除的可行性和策略，为同行提供参考。

1 腹腔镜下解剖性肝S8切除的可行性

肝S8切除曾被看作是腹腔镜肝切除的禁区。学者们认为，本来开腹解剖性肝S8切除的难度就很大，腹腔镜开展的话会更困难[1-2]。由于肝S8解剖位置深藏，需同时显露RHV/MHV及对S8 Glisson鞘精准解剖，出血风险高，因此腹腔镜下解剖性肝S8切除属于肝胆外科的高难度手术[2]。但是，在腹腔镜下实施解剖性肝S8切除有其独特的优势[3-6]：（1）无需开胸，或用悬吊拉钩拉起肋弓，避免了相关的损伤和术后肋弓慢性疼痛；（2）S8解剖位置深藏于膈下，腹腔镜镜头容易深入到操作面附近，视野更全面，直视下操作更精准；（3）腔镜的放大作用便于结构的辨认和减少术中出血，且气腹压力是良好的止血因素，因此腹腔镜手术比同类的开腹手术失血更少；（4）没有切断腹前外侧肌群，创伤小，恢复快，美容效果好，切口并发症发生率低；（5）在密闭的腹腔内手术，减少了腹内器官的接触，减少了暴露蒸发，术后腹腔粘连少。正是由于这些优势，以开腹标准进行腹腔镜下解剖性肝S8切除存在可行性，患者可因此获得更好的术后生存质量。

2 腹腔镜下解剖性肝S8切除的策略

2.1 术前评估与准备

充分的术前评估、合理的病例选择是手术成功的重要保证。（1）根据术前实验室检查和影像学检查，了解肝脏S8肿块的性质、范围，明确肿块与肝静脉、下腔静脉、门静脉的关系及肿块的供应血管的来源。如为恶性肿瘤，辨明血管受侵犯的部位，评估肝硬化的程度，判断获得R0切除的可能性；如为良性病变，则辨明血管受肿块推挤的部位及其对邻近组织的影响，预估手术风险和准备应对方案。（2）术前均对患者肝脏进行增强CT或者增强MRI检查，在此基础上进行三维重建和虚拟肝切除，测量S8肝的体积、残存肝体积和全肝体积，评估手术的安全性；必要时可打印出3D模型[7]，立体呈现肿块的范围、肿块与临近脉管的解剖关系，个体化制定手术计划。（3）术前除常规化验和检查外，特别重视呼吸评估、营养评估和体能评估；控制好合并症如糖尿病、高血压等；合并乙肝者不论其HBV DNA拷贝数高低，决定手术即开始抗病毒治疗。

2.2 体位、站位和腹部入路的选择

正确选择患者术中体位，术者和助手的站位，特别是Trocar位置、数量是非常关键的一步。（1）体位：我们团队选择左倾斜坡位，即：右侧肩背部垫高45°、头高足低斜坡30°、患者右前臂向左悬吊于头架或者搭于左侧托手架。（2）站位：主刀站位于患者左侧，安置Pringle阻断带，必要时安置右肝蒂Glisson鞘外套带和（或）肝下下腔静脉阻断带[8]，进行肝周游离、第二肝门解剖和肝实质离断；一助手站位于主刀对侧，扶镜手站位于患者左侧，显示器置于患者头侧。（3）腹部入路采用五孔法布孔：顺皮纹方向切开肚脐与S8肿块中心连线中下三分之一处置入10 mm鞘管为观察孔；剑突右侧1～2 cm肋下缘置入12 mm鞘管为主操作孔；右锁骨中线肋缘下右侧1～2 cm置入12 mm鞘管为辅助操作孔；纵行切开脐与剑突连线中点置入5 mm鞘管为辅助操作孔；右腋前线肋缘下2 cm置入5 mm套管为辅助操作孔。五孔法的好处是主刀和助手均可使用两只手操作，人尽其用，效率高。

2.3 肝S8切除术中配合

良好的术中配合可以使手术流畅，减少出血、损伤和并发症的发生，对腹腔镜下解剖性肝S8切除手术尤其如此。（1）手术团队应拥有丰富的腹腔镜手术经验，尤其是腹腔镜肝切除经验，包括熟练掌握肝脏血流控制技术、肝实质离断技术，及术中出血、胆漏的处理等。（2）认真分析病情，充分考虑术中困难，合理制定手术计划，并和助手讨论手术的流程。（3）断肝时，术者右手超声刀小口压榨、推剥，左手吸引器，保证术野干净；一助手左手无创钳协助显露并保持肝断面间适度张力，右手双极电凝随时处理可能出现的肝实质渗血。（4）书面告知麻醉师手术流程，在S8区域肝中静脉、肝右静脉显露前限制液体量，控制中心静脉压在1～3 cm H2O；做好肺部空气栓塞的处理预案，防患于未然。（5）书面告知洗手、巡回护士手术流程、物件准备和术中体位改变，有预见性的护理配合能够愉悦手术者的心情。

2.4 肝S8切除的顺序

预置Pringle阻断带，断肝圆韧带及右冠状韧带，充分游离第二肝门，下推肝脏显露肝腔静脉隐窝，尽可能长地显露肝中静脉、肝右静脉汇入腔静脉部，控制CVP在1～3 cm H2O；解剖性肝S8切除方法有以下几种。

（1）经验法：右肝蒂Glisson鞘外套带并临时阻断，电凝在肝膈面描记左右半肝颜色分界线；若分界线不明显，可用电凝描记胆囊切迹中点与肝中静脉汇入腔静脉处的前壁中点连线作为预切线。入肝血流控制采用Pringle法，阻断选择“15+5模式”（阻断15 min、放松5 min）[9]。手术者持超声刀和吸引器，一助手持双极电凝和无创操作钳，选择描记线中上三分之一处（相当于第一肝门肝膈面投射点略上方）开始，使用超声刀“小口压榨”离断肝实质，断肝方向沿着肝膈面描记线向深部和第二肝门方向推进。2 mm以下脉管直接凝闭，2 mm以上脉管予以夹闭，遇到肝中静脉（MHV）属支，即顺藤摸瓜找到其主干，180°显露其右侧面，然后向上、下逐渐追踪显露MHV，在接近其中部的下方处很容易就找到右前肝蒂（RAP）的末端；至此，肝膈面肝实质离断方向由浅入深转向右侧推进，超声刀在RAP末端向右略加解剖、推剥即可显露S8肝蒂的腹侧支（P8v），常规夹闭、离断P8v后，可以轻易显露紧邻其深面RAP走向头背侧方向的S8肝蒂背侧支（P8d），将其夹闭、切断；至此，肝S8入肝血流绝大部分被截断，断肝平面也变得开阔，P8右侧支及其他P8支都相对细小，沿断肝方向推进时易于显露和处理；常规离断汇入MHV的P8v回流静脉（V8v）和前裂静脉（AFV）后，第二肝门可得到充分显露，继而从肝右静脉（RHV）汇入腔静脉处开始，逆行法（逆肝静脉血流方向）沿RHV由头侧向足侧离断肝实质，离断汇入RHV的P8d回流静脉V8d后，向足侧推进已无障碍，此断肝平面与从P8末端向右的冠状方向断肝平面趋于汇合，结合由内向外越过RHV向右侧肝膈面离断肝实质，最后移除标本（手术视频详见：https://mp.weixin.qq.com/s/PvQXAt3tOUiE2YREMeHi4Q）。

（2）超声引导定位法：术中超声引导单极电凝在肝膈面描计肝中静脉、肝右静脉的走行路线和P8v起始部的位置，根据三者的位置关系用单极电凝在肝膈面描绘出S8的范围。入肝血流控制、肝实质离断、肝中静脉寻找、S8足侧切缘确定、逆行法断肝右侧切面至移除标本的操作同经验法。

（3）染色法：术中超声引导亚甲蓝缓慢注射P8v起始处门静脉支，并以电凝描记蓝染范围，同法处理P8d及P8右侧支起始处门静脉支，并分别描记蓝染范围，最后得出的蓝染区域即为S8范围，再以电凝加强描记S8的边界。其他从入肝血流控制、肝实质离断至S8标本的移除操作同经验法。

比较上述三种方法，超声引导及定位是肝脏S8段切除最为简单、高效的方法，但操作者尤其是主刀需要娴熟掌握B超技巧，依据术中B超提供的数据资料，在操作者脑中构建出清晰的3D解剖构像，为顺利进行精准的解剖性肝脏S8段切除打下基础。如果没有术中超声或者主刀医师未掌握B超技术，就只有采用经验法，这就对手术者要求更高，需要手术者有丰富的腔镜肝切除及解剖性肝S8切除经验。另外，术前B超室陪检，动态了解肝内结构，仔细阅读增强CT/MRI片，必要时借助数字影像进行虚拟肝切除，这些步骤对术者综合评估大有裨益。

2.5 手术的几点注意事项

（1）断肝：采用超声刀小口压榨肝实质，直接切断小于2 mm的脉管，利用超声刀的气化作用可以显露切面附近的主要脉管结构，予以妥善处理。耐心出细活，清爽就会畅快。（2）先处理S8的流入脉管，后处理其流出的肝静脉支，避免先断肝静脉支造成相应S8淤血，导致创面渗血，使术野不清晰，甚至更严重后果。（3）切忌盲目操作：双极电凝处理肝断面的每一丝渗血，使断肝平面干洁，看清楚才会精准，渗血不处理会积少成多，导致视野不清，进而影响术者心情，形成恶性循环。遇到搏动性出血，不用慌乱，用吸引器轻轻压住，5-0 Prolene线缝合止血。（4）气腹机设定为流量40 L或者最大流量，防止吸引器工作时因流量过低，出现操作空间变小，镜头被沾染模糊，妨碍手术进程。（5）长时间的腹腔镜手术，腹内气腹压力通常设定为10～14 mmHg（小儿略低），遇肝创面出血短时间内可以调至18 mmHg，甚至20 mmHg，以减少出血便于处理。

3 结语

虽然腹腔镜下肝S8切除是具有挑战性的手术，但随着影像学、数字医学的发展，术前对肝脏解剖结构可以精确熟悉，特别是外科医师对术中超声技术的日益重视和掌握，加上腹腔镜下肝切除技术、血管外科技术的不断发展，肝S8切除手术已经现实可行[1-2，7]。充分的术前评估、合理的病例选择、严谨的手术规划、丰富的开腹解剖性肝S8手术经验、娴熟的腹腔镜操作技术是手术的安全保障。本中心腹腔镜肝S8切除近期疗效优良。需要指出的是，我们的样本量还比较小，缺乏远期疗效数据，此手术能否延长肝恶性肿瘤患者的生存期，还需要病例积累、随访和对比研究，更需要大样本、多中心临床研究证据来阐明。