基于不同资源消耗视角的病种成本核算方法的双应用

2020-03-03李晓燕

经济师 2020年11期

●林琳李晓燕

一、核算病种成本的背景

随着改革的纵深推进。2019 年1 月30 日，《国务院办公厅关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》（国办发〔2019〕4 号）的出台，让日益规范的医院开始比较运营效果。同台竞技，用指标引导科室规范行为，为医院的绩效改革提出了新要求，新思路、新应对。考验医院如何科学管理，如何用放大的视角，捕捉管理的边界和可控点，解决管理瓶颈难题。

2017 年6 月，国务院办公厅印发《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55 号）中明确提出推行按病种付费为主的医保支付方式改革，开展病种核算方法的广泛研究。2018 年，《关于开展建立健全现代医院管理制度试点的通知》国卫体改发〔2018〕50 号，按病种分值付费的医保结算成本试点，加快了病种成本核算的推广和应用力度。医院在规范临床病种路径入组率的同时，成本数据成为试点医院与医保经办机构公开平等谈判协商砝码。

现实依据和政策导向都将病种成本推向了重要的瓶颈解决突破口。DGR 病种是在病种成本全面实施过程中先行阶段的规范核算的汇总。

二、病种核算方法对比

病种核算是多方需求的共同推动的必然要求，也是政策依据需要，医疗规范需要，医院管理需要，社会公众利益保障需要，社保支付合理可及资源配置效率提升的需要。病种核算大致归结为以下几种方法：

（一）项目成本叠加

基于临床路径，路径规范病种成本才准确基于DRG 下的项目成本叠。项目叠加法测算准确，与临床路径关系紧密，但受医院信息化和成本核算水平所限，应用难度较大。

（二）阶梯分析法

在归集医院各科室直接成本的基础上，间接成本依据各科室相关性、成本效益关系等原则进行分摊。对收集到的科室直接成本进行一级、二级分摊，一级分摊以人员占比作为分摊系数，二级分摊根据医疗辅助科室与临床、医技科室的关系选择合理的分摊参数（氧气供应量、消毒供应量等）。二级分摊法操作性较强，实施过程相对简单，但该方法并非基于临床路径，应用价值有限。

（三）成本费率法

将医院所有核算单元按服务性质设置成若干成本中心，各科室的成本和费用归集到相应的成本中心，求得各成本中心的成本—费用比计算出每个住院患者的成本。成本费用比法完全契合病种组“临床特征相似性”和“资源消耗相近性”的核心特征，具有较高的应用价值。成本费用比法的优点可以在一定程度上克服其他两种方法的局限性，在我国医保支付方式改革中具备较高的应用价值。

（四）DRG 成本核算，医保支付下的医保结算病种成本

基于总额控制下的DRG 成本核算。总额控制下的按病种分值结算（简称病种分值结算）是在基于DRG 相关理论的情况下，根据DRGs 基本逻辑的住院病人分类系统和费用支付方式。这一方式实现了医疗机构主动完善内部管理系统，探索建立现代医院管理制度、增大医务人员临床及管理自主权，在有效缓解医保基金赤字压力和参保人费用负担，改善服务质量，形成“医、保、患”三方共赢局面的同时，带来了医保治理和管理模式的改变。

三、内部资源消耗的病种成本核算方法的应用实践

根据内部管理目标，采用成本费率法，先将管理费用进行剔除，统一分配对比分析。具体做法如下：

根据2019 年术科各科室的病案首页患者相关信息明细表，进行数据整理与分析。

第一，从患者费用来看，可以分为一般医疗服务费、一般治疗服务费等23 项收费明细。

第二，根据《2017 年广东省卫生计生委办公室关于印发病案首页费用分类与医疗服务收费分类对照表的通知》中的附表“病案首页费用分类与医疗服务收费分类对照表”，为便于对收费项目的理解，对其进行归集整理为医疗操作类、病理诊断类、实验室诊断类、影像学诊断类、麻醉类、康复类、中医类、药品类、材料类和其他类共10 项。

第三，根据收费项目的不同，对10 项收费类型匹配相应的成本类型，从收入匹配成本时，必须要配置相应的匹配参数。

1.医疗操作类收费项目匹配的成本类型应是人力成本，匹配参数应是医疗操作类费用。

2.医技科室相关项目按照医技科室的收入成本率计算分摊成本。

3.药品类收费项目按零价差进行100%匹配药品成本。

4.材料类中不收费材料按零价差100%匹配材料成本。

第四，固定资产成本、其他成本按患者占用床日数匹配至每位患者的成本。

在分摊原理不变的前提下：将医技成本全部分摊，按照项目算的综合成本率，保证科室在规则的一致性前提下统一分摊。

将科室住院部分的直接成本，全部分摊至科室收治的所有患者的治疗项目。人员成本分摊至治疗项目中，材料成本含不收费材料也全部分摊；其他费用，按照床日也进行分摊。

管理费用统一暂不分摊，而是作为统一的全院管理费用率进行核定。主要由于管理费用在分摊时，分摊依据与科室人数、科室面积、床日数相关，利用分摊后的数据会对科室有影响。按照统一的管理费用率，保证病种成本核算的在不一样的收支成本率，抵减统一的管理费用率，即有利于科室实际病种全成本核算的可比性，又能真实反映病种全成本费率，便于领导的决策支持。

结果运用：

1.在此基础上分析科室汇总病种成本结果对比。对不同维度病种成本效益分析：全院的病种成本结余率，核减管理费用率，确保一致性，假设所有的管理服务同质化。

2.各科室的成本边际贡献及毛利率，净利的层次分析。各科室医院不同病种对比对医院决策支持的依据。

3.同一病种不同科室的不同消耗对比。

四、机构间资源统筹下的病种成本核算方法的应用实践

在病种成本核算的基础上，社保机构对不同机构间的资源配置统筹，实际是依据因素测定分值，基于和成本贡献，将病种成本转化为分值的测算的过程。以东莞市为例：

（一）病种分值付费出台背景

根据《广东省人民政府办公厅关于印发广东省进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案的通知》(粤府办〔2017〕65 号)精神,东莞市于2017 年12 月29 日，结合本市实际,制定《东莞市进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案》，主要任务明确几点：总额控制，年底提供总分值得出每分值价值，合理控费，有序竞争、合理配置资源。

（二）东莞市分值付费具体结算办法

东莞市社会保障局，东莞市卫生和计划生育局东莞市财政局联合下发关于印发《东莞市社会医疗保险定点医药机构医疗费用结算办法》的通知。明确住院医疗费用结算：

1.按病种分值付费方式结算，在住院医疗费用可分配统筹基金总额（以下简称“可分配总额”）内，由市社会保险经办机构根据总病种分值和医院系数，与各定点医疗机构进行费用结算。

2.病种分值=病种平均医疗费用+固定参数。

3.年度分值计算总额的计算公式为：定点医疗机构年度分值计算总额=全市病种每分值费用×该定点医疗机构年度总病种分值×该定点医疗机构的医院系数- （该定点医疗机构参保人年度住院医疗费用- 该定点医疗机构年度住院统筹记账费用）。

全市病种每分值费用=（全市参保人年度住院医疗费用- 全市年度住院统筹记账费用+年度可分配总额）/∑（各定点医疗机构年度总病种分值×各定点医疗机构的医院系数）。

4.按照年度考核分数800 分考核和使用率进行奖励。

（三）东莞市第三人民医院目前实际应用情况

根据《通知》东莞市第三人民医院重视病种的内涵管理，将质控、病案、医保三个部门重新组合，建立了完善的医保管理体系。通过病案编码员对首页规范的100%质控，质控员对病历内涵的审核（诊疗规范），医保的费用数据抓取等，有效地保障了医保基金的管控。医院从2018 年起开始使用DRGS 数据下的奖励性绩效考核方案，为保证DRGS 数据与病种分值的一致性，医院编码组对双组数据进行了全方位比对，保障了临床一线的基本利益。

取得成效：

1.东莞市第三人民医院在控制指导2019 年的病种分值时，按照2017 年估算的80 元/分进行分值控制，按照80 元/分计算，东莞市第三人民医院的使用率82.3%达到达标范围。

2.病种分值根据病种的平均医疗费用确定：东莞市第三人民医院2018 年门诊次均费用为226 元，住院次均费用为11581 元，均低于全省公立医院水平。全省的次均费用涨幅得到控制。得到相应奖励。

3.代表医疗机构收治的病例类型覆盖范围DRGs 组数增多，诊疗服务范围越大。

4.病例组合指数（CMI）在市内排列第二，远超同规模医院。

5.总权重位于东莞市同级别同规模公立医院第一名，增长幅度16.91%，全市排名第一。