老年患者骨科手术术后认知功能障碍防治的研究进展

胡 睿 刘志贵

(1 桂林医学院研究生院，广西桂林市 541004，电子邮箱：870543951@qq.com；2 桂林医学院附属医院麻醉科，广西桂林市 541000)

【提要】 认知功能障碍是老年患者骨科术后常见的神经并发症之一，目前具体发病机制尚未完全明确，其诱发因素众多，治疗难度大，可给患者及家属带来沉重负担。本文就老年骨科患者手术后发生认知功能障碍的危险因素及防治措施的研究进展做一综述。

术后认知功能障碍(postoperative cognitive dysfunction，POCD)是指患者经手术及麻醉后出现认知能力的降低或丧失，是患者术后常见的神经并发症之一，目前其发病机制尚不明确，发病持续时间长短不一，可增加患者术后护理及恢复的难度，给患者家庭及社会带来沉重负担。高龄已被证实是POCD发生的高危因素[1]，有研究表明，老年非心脏手术患者术后3月内POCD发病率高达12.7%[2]。近年来，随着我国进入老龄化社会，老年患者关节镜及关节置换手术日益增多，老年患者行全髋关节置换术后1周和3个月POCD发生率分别为17%和16%[3]。因此，关注老年患者骨科手术术后认知功能变化具有重要意义。本文就老年患者骨科手术术后POCD的防治措施进行综述。

1 骨科手术术后发生POCD的危险因素

1.1 自身因素 高龄为目前公认的POCD发生的独立危险因素[1]。高龄患者对麻醉及手术应激的耐受较差，易出现围术期血压波动，且老年患者多合并心脑血管疾病，如高血压、冠脉狭窄、脑卒中等，亦是POCD发生的危险因素。骨科手术术后患者因长期制动或疼痛导致血液处于高凝状态，容易导致脑卒中及心肌梗死，从而增加POCD发生的风险[3]。除此之外，有研究表明，患者文化程度及个人史也会影响POCD的发生[4]。

1.2 麻醉因素 研究发现，骨科手术采用全身麻醉或椎管麻醉，患者术后POCD的发生率无明显差异[5]。但有研究表明，采用神经阻滞或神经阻滞联合全身麻醉可有效降低POCD的发生[6-7]。还有研究发现，苯二氮卓类及抗胆碱能药物均会损害患者认知功能，可能与其抑制M型胆碱受体有关，而过量使用阿片类药物亦会增加POCD的发生风险[8]。在麻醉过程中低血压导致脑灌注不足也是造成患者POCD的主要因素之一[9]。

1.3 手术因素 手术时间、创伤诱导炎症反应以及手术体位常与POCD的发生有关。骨科手术，如上肢肩关节镜手术需采用沙滩椅体位，使上身倾斜60°～90°，由于其头高足低位，使回心血量减少，对血流动力学造成影响，致使脑灌注减少；而类似髋关节置换术中不方便使用止血带，在操作过程中常要求在全麻监护下行控制性降压，以期减少出血，保证术野清晰，因此可能导致重要脏器灌注不足而增加POCD的发生率。

POCD发生的危险因素繁多，目前将POCD诸多危险因素分为易感因素与促发因素，把自身因素如高龄、合并症以及个人史等列为易感因素，而将麻醉及手术因素等归为促发因素[5]，这有利于对POCD高危患者进行早期识别及干预。

2 POCD的基础研究与临床检测

易感基因载脂蛋白E、神经炎症介质、神经元凋亡、胆碱能系统失衡学说是目前POCD的研究热点[10-11]。研究表明，POCD与阿尔兹海默病的发生联系密切[12]。一项Meta分析结果显示，载脂蛋白E4与术后1周POCD的发生有显著相关性，载脂蛋白E位于第19号染色体上，目前认为载脂蛋白E4等位基因的存在会导致脑内淀粉样物质-β堆积、神经元变性坏死，最终使认知功能降低[13-14]，这与阿尔兹海默病的发病机制相似。胆碱能系统与学习、记忆等密切相关[11]，一些麻醉药如七氟烷以及抗胆碱能药物会使胆碱能系统失衡，从而使POCD发生的风险增高。目前POCD具体发病机制不明，且危险因素众多，因此对高危患者进行早期诊断及提前干预显得尤为重要。

神经心理测试是诊断POCD的常用方法，目前常用的是简易智力状态检查量表和蒙特利尔认知评估量表。简易智力状态检查量表可以迅速检测患者定向力、记忆力以及注意力等，从而反映患者认知功能状态，若所测分值低于27分，则说明存在认知功能障碍[15]。相较于简易智力状态检查量表，蒙特利尔认知评估量表被认为灵敏性更高，其通过检测语言、记忆、定向力等11个指标，能早期全面识别患者术后认知的变化，但其特异度较简易智力状态检查量表低，且多次进行神经心理测试产生的“学习效应”会对测试结果产生影响[15]。有学者将简易智力状态检查量表与蒙特利尔认知评估量表联合应用于轻度认知功能障碍的筛查，研究结果表明联合使用可以提高筛查的特异度[15]。

3 骨科手术麻醉中POCD的防治

研究表明，骨科手术如关节置换术等创伤大，术后疼痛以及制动是造成POCD发生的重要危险因素[16]。而一些需要特殊体位的手术如肩关节镜手术，术中沙滩椅位造成的脑灌注不足更会增加POCD发生的风险[9]。因此，良好的镇痛以及术中脑保护可能会降低老年骨科手术患者术后POCD的发生风险。

3.1 麻醉方式的选择 研究表明，相较于全身麻醉，区域神经阻滞联合全身麻醉可降低术后POCD的发生率，其原因可能是神经阻滞可以提前阻断刺激冲动向中枢的传导，复合全身麻醉可以减轻骨科手术所致的应激反应[17]。研究发现，神经阻滞联合全身麻醉应用于下肢手术如髋关节置换术中，可以减少全身麻醉药物的使用剂量，并能提供良好的术后镇痛，降低高龄患者POCD的发生率[18]。

3.2 超前镇痛和应激干预 有研究表明，氟比洛芬酯可以抑制中枢和外周环氧化酶，减少前列腺素产生，降低手术刺激引起的痛觉过敏，还可以抑制炎性因子白细胞介素6的释放，从而减轻手术创伤的炎症反应和组织水肿，其镇痛效果持久，可在术前给药达到超前镇痛的效果[19]。动物药理试验表明，氟比洛芬酯应用于脑缺血-再灌注损伤的大鼠模型中可以明显减少其脑梗死容积[20]，说明应用氟比洛芬酯对脑保护有积极作用，目前已有氟比洛芬酯用于改善老年患者POCD的报道[21]。

右美托咪定具有镇静催眠的作用，其起效迅速，半衰期短，可以抑制手术造成的应激反应[22]。一项Meta分析结果显示，右美托咪定能明显降低老年患者POCD的发生率，且可以显著降低患者炎症因子，有利于患者术后康复[23]。骨科手术常使用止血带以减少术野出血，方便手术操作，而老年患者易发生止血带反应致使血压波动剧烈，右美托咪定可以较好地预防止血带反应[24]，从而避免术中血压波动，对预防老年患者发生术后POCD有重要意义。

3.3 术中脑保护策略 依达拉奉是一种脑保护剂，具有延缓脑缺血、清除自由基的作用，有研究表明，依达拉奉可以有效预防老年患者POCD的发生[25]，可能与其清除自由基、抗炎以及减少脑缺血损伤的作用有关，同时提示增加脑灌注对POCD能起到一定的预防作用。人体正常PaCO2范围在35～45 mmHg，是维持正常呼吸的重要因素；脑血流量对PaCO2变化敏感[26]，当潮气量不足时会引起PaCO2升高，不仅会刺激呼吸加深加快，还可以直接使脑血管扩张，增加脑血流灌注。研究发现，老年患者腹腔镜手术术中将呼气末二氧化碳调控在40～45 mmHg可以有效预防POCD的发生[27]，提示一定程度的二氧化碳潴留可以增加脑灌注，对老年患者POCD的预防有益。但也有研究认为，CO2蓄积可能造成神经元损伤，增加POCD的发生率[28]。因此，如何将允许性高碳酸血症安全的应用于老年患者POCD的防治还有待进一步研究。

4 小 结

POCD是老年骨科手术术后常见的神经并发症之一，因其发病机尚未完全不明确，对具有高危因素的患者进行早期干预是预防POCD的重点；现有的干预措施对POCD的预防都起到一定作用，但目前仍未有明确的POCD预防策略。POCD发病涉及因素广泛，提示麻醉医生应多方案联合干预，对于高龄患者要做好术中保温、疼痛管理以及脑保护，力求围术期血流动力学的平稳，既能较大程度上减少POCD的发生，又能提高患者满意度及舒适度，符合快速康复外科的理念。