外阴鳞状细胞癌9例临床分析及文献复习

2020-03-03曾珊杨英捷

贵州医药 2020年5期

曾珊杨英捷,2△

(1.贵州医科大学临床医学院妇产科,贵州贵阳 550001；2.贵州医科大学附属肿瘤医院，贵州贵阳 550001)

外阴癌是女性生殖系统少见的恶性肿瘤,占比约3%～5%,绝经后妇女为高发人群,发病年龄平均65岁,并且随着年龄的增长发病率逐渐升高。外阴癌以鳞状细胞癌居多,占比90%,另基底细胞癌、肉瘤、恶性黑色素瘤等占比10%。外阴鳞状细胞癌好发于大阴唇,亦可累及会阴、阴蒂和小阴唇[1]。本文收集2017年01月01日至2017年12月31日9例外阴鳞状细胞癌临床病理资料并结合文献复习报告如下。

1 资料与方法

1.1临床资料 (1)例1:38岁,发现外阴赘生物2+月,行HPV检测提示53型阳性,专科检查：右侧腹股沟区扪及部分肿大淋巴结,右侧大阴唇增厚,表面见1 cm×2 cm大小创面,左侧大阴唇见1个1 cm×1 cm大小白斑样肿物,外阴赘生物活检病理：(右侧小阴唇)鳞状细胞癌。诊断：外阴中分化鳞状细胞癌Ia期,行腹腔镜下双侧腹股沟淋巴结清扫+外阴癌根治术。术后病理：①“左侧外阴组织”送诊组织呈慢性炎症改变,部分被覆鳞状上皮呈高级别鳞状上皮内病变(VINII),部分被覆鳞状上皮角化过度；上、下、内、外侧切缘未见病变；②“右侧外阴组织”外阴鳞状细胞癌(1.1 cm×0.6 cm大小),肿瘤侵及真皮深层,基底及上、下、内、外侧切缘未见癌累及；③“左侧腹股沟淋巴结”送诊纤维脂肪组织找见淋巴5枚,未见癌转移；④“右侧腹股沟淋巴结”送诊纤维脂肪组织找见淋巴结10枚,未见癌转移；⑤“右侧外阴补切组织”送诊皮肤及皮下组织未见癌累及。无需补充治疗,定期复查。

(2)例2:64岁,外阴瘙痒1+月,行HPV检测提示阴性,专科检查：双侧腹股沟未扪及肿大淋巴结,外阴未见明显病灶。外阴活检病理：高分化鳞状细胞癌。诊断：外阴鳞状细胞癌Ib期,行局部广泛外阴切除术+腹腔镜下双侧腹股沟淋巴结清扫术。术后病理结果示：①“外阴及肿瘤组织”皮肤高分化鳞状细胞癌伴溃疡形成,肿瘤侵及真皮浅层；右内、右外、右后、前联合、左内侧、左外侧切缘及基底未见肿瘤累及；②“左侧腹股沟淋巴结”纤维脂肪组织未见肿瘤累及,未找见淋巴结；③“右侧腹股沟淋巴结”淋巴结3枚,未见癌转移。无需补充治疗,定期复查。

(3)例3:50岁,发现外阴包块2+年,疼痛3+月。行HPV检测提示阴性,专科检查：双侧腹股沟未扪及肿大淋巴结,左侧大阴唇中段见术后瘢痕,阴蒂包皮、阴蒂、右侧小阴唇上端及尿道口下方见绒毛状肿瘤组织,无溃疡、流脓等,包块活检病理(外院)：(皮损,直径3cm)高分化鳞状细胞癌,切缘见急性炎细胞浸润,未见肿瘤残留。诊断：外阴癌鳞状细胞癌II期,外阴湿疣,行外阴扩大切除术+外阴湿疣病灶电凝灼烧术。术后病理结果回示：“外阴”外阴高分化鳞状细胞癌,肿瘤侵及真皮深层,脉管侵犯(+/-),神经侵犯(+/-),切缘均未见肿瘤累及。未行淋巴结清扫,建议术后补充腹股沟淋巴结区域放疗。

(4)例4:75岁,发现外阴包块伴疼痛半年,疼痛加重5天,行HPV检测提示阴性,专科检查：双侧腹股沟未扪及肿大淋巴结,双侧大阴唇内侧及小阴唇色素减退,呈白斑改变,左侧小阴唇上1/2处见一直径约3 cm乳头样肿物,触血。外阴包块活检：“左侧外阴”高分化鳞状细胞癌。诊断：外阴鳞状细胞癌Ib期,行外阴肿瘤扩大切除术+外阴成型术。术后常规病检提示：“左侧外阴肿瘤”高分化鳞状细胞癌,两侧短切缘、两侧长切缘及基底未见肿瘤累及。因患者未行淋巴结清扫考虑补充淋巴结引流区放疗。

(5)例5:70岁,发现外阴包块1+月,行HPV检测提示阴性,专科检查：双侧腹股沟未扪及肿大淋巴结,右侧外阴见一直径约4 cm扁平菜花样肿瘤,无触血；左侧外阴见直径约0.5 cm、0.3 cm溃疡面。包块活检病理：外阴高分化鳞癌。诊断：右侧外阴鳞状细胞癌Ib期,行广泛外阴切除术+外阴成形术,术后常规病理检查结果回示：“外阴及肿瘤”外阴高分化鳞状细胞癌(外生浸润型,大小约4 cm×3 cm),肿瘤侵及皮下,脉管侵犯(-)、神经侵犯(++)；基底、外阴前联合内侧、外侧切缘、左侧唇外侧、内侧皮肤切缘,右阴唇外侧、内侧皮肤切缘,后联合外侧、内侧皮肤切缘均未见肿瘤累及。建议补充术后放化疗。

(6)例6:47岁,发现右侧外阴包块1+月,行HPV检测提示6/11型阳性,专科检查：双侧腹股沟未扪及肿大淋巴结,右侧大阴唇下段见一3.5 cm×3 cm大小肿块,阴蒂包皮、阴蒂、双侧小阴唇上段见白斑。包块活检病理：“外阴肿瘤组织”鳞状细胞癌。诊断：右侧外阴鳞状细胞癌Ⅱ期术后,行腹腔镜下双侧腹股沟淋巴结清扫术+广泛外阴切除术+外阴成形术。术后病理结果回示： 1、“外阴”右侧阴唇高一中分化鳞状细胞癌(外生浸润型,3 cm×2.5 cm大小),肿瘤侵及真皮深层,脉管侵犯(-)、神经侵犯(-)；前联合内侧切缘、后联合内侧切缘未见肿瘤累及,部分被覆鳞状上皮乳头状增生并轻度非典型性增生,表皮角化过度及角化不全；前联合外侧切缘、后联合外侧切缘、左侧阴唇内外切缘、右侧阴唇内外切缘及基底未见肿瘤累及；2、“左侧腹股沟淋巴结”淋巴结13枚,未见癌转移；3、“右侧腹股沟淋巴结”淋巴结9枚,未见癌转移。无需补充治疗。

(7)例7:65岁,发现外阴肿物3+月,包块流液1+月,行HPV检测提示阴性,专科检查：双侧腹股沟未扪及肿大淋巴结,左侧外阴见一约7 cm×7 cm菜花样肿瘤组织,溃破、红肿、流液,肿瘤侵犯尿道口及肛周。包块活检病理：高分化鳞状细胞癌。诊断：外阴鳞状细胞癌III期,行TP(紫杉醇+顺铂)化疗。

(8)例8:36岁,发现外阴肿物2+月,行HPV检测提示阴性,专科检查：双侧腹股沟未扪及肿大淋巴结,阴阜左侧见一约1.5 cm手术切口愈合。包块活检：“外阴增生组织”高分化鳞状细胞癌。诊断：外阴高分化鳞状细胞癌Ib期,行腹腔镜下腹股沟淋巴结清扫术+外阴病灶扩大切除术+外阴成形术。术后病理结果回示：1、“外阴组织”送诊皮肤及皮下组织,未见残余癌,呈慢性炎症改变伴溃疡形成；送诊上、下、左、右及基底切缘未见肿瘤累及；2、“左腹股沟淋巴结”送诊纤维脂肪组织,未见肿瘤累及,未找见淋巴结；3、“右腹股沟淋巴结”送诊纤维脂肪组织,未见肿瘤累及,未找见淋巴结。无需补充治疗。

例9:48岁,外阴包块10+年,行HPV检测提示阴性,专科检查：双侧腹股沟未扪及肿大淋巴结,右侧大阴唇见4 cm×5 cm菜花样肿瘤,尿道前庭及阴道外口可见散在肿瘤样结节,触血,阴道后联合可见白斑,包块增大伴流液3+月,HPV阴性。包块活检病理：“外阴组织”少许组织,显示湿疣样变,被覆鳞状细胞上皮内挖空细胞。诊断：外阴鳞状细胞癌II期,因局部肿瘤大(4 cm×5 cm),建议化疗缩小病灶后再行进一步治疗,患者及家属放弃治疗。

2 讨论

2.1临床特征尽管部分外阴癌患者可无症状,但是多数患者有如：外阴瘙痒、疼痛、肿块、溃疡或阴道流血、排液等一种或几种症状或体征,外阴癌晚期因累及淋巴结导致腹股沟区可扪及肿大的淋巴结。本资料9例患者中,8例均表现出外阴包块,再合并或疼痛,或流液,或腹股沟淋巴结肿大等不同体征,仅1例单纯表现出外阴瘙痒,无包块及疼痛感。因此,外阴癌多数有明显症状,可早发现早治疗。

2.2诊断与检查外阴癌是多个因素、多个步骤发展导致,近年来,外阴癌与P53、P16基因异常表达与缺失的相关性时有报道,其与人乳头瘤病毒 (human papillom-avirus,HPV)感染的关联越来越受到重视。Smith 等[2]研究表明外阴癌患者感染 HPV病毒占比40.4%,有学者[3-4]研究发现外阴癌感染HPV患者趋于年轻化,本文中HPV阳性患者2例,占比22%,分别为38岁、47岁,其趋于年轻,符合de Sanjose 等、Lai J等的研究。其余7例HPV阴性,占比78%,提示外阴癌的发生可能与HPV感染无关,符合何丽萍等[5]的研究,该研究使用原位分子杂交法(in situ hybridizationg,ISH)和免疫组织化学法(immunohistochemistry,IHC)分别对30例外阴恶性肿瘤患者的临床病理资料分析,其中ISH法检测HPV除1例HPV16/18低度阳性表达外,余为阴性,IHC法检测均为阴性。张志伟[6]的研究提示外阴癌的发生有HPV感染阳性和HPV感染阴性两种途径,年轻患者HPV阳性多见,而老年患者HPV阴性多见。所以HPV感染不能作为外罹患外阴癌的独立危险因素。盆腔、腹股沟区的CT、MRI检查对于外阴局部晚期肿瘤,在明确有无淋巴结肿大、有无骨侵蚀等方面有重要意义,有学者[7-8]研究表明,在检测外阴癌晚期远处转移的病灶中18 F-FDG PET-CT具有一定作用。任何外阴的病变均须进一步检查,必要时活检排除外阴癌,但要求多点活检,避免诊断明确后,手术方案受限制从而增加手术难度。

2.3治疗与手术切缘外阴癌主要依据组织病理及分期决定治疗方式,首选手术治疗[9],特别是早期肿瘤,行局部广泛切除术或者改良广泛外阴切除术+腹股沟淋巴切除(根据肿瘤位置确定行单侧还是双侧腹股沟、股淋巴结切除术+前哨淋巴结活检术),术后需根据病检结果决定是否需要补充辅助治疗。局部晚期肿瘤需根据腹股沟淋巴结切除术后病理结果是否阳性决定辅助治疗区域及方案。肿瘤转移超出盆腔则根据患者个体化情况考虑选择姑息性放疗、全身化疗、支持治疗或多学科综合性治疗。手术切口由早期的蝶形单切口或长牛角切口演变为目前采用的较为人性化的外阴、双侧腹股沟独立切口的三切口[10],虽不能保证淋巴结阳性患者在外阴及腹股沟之间保留的皮肤桥是否会复发,但在术后并发症方面,三切口占有绝对优势[11]。研究表明,外阴癌局部复发率较高。手术切缘状态是外阴癌局部复发的重要预测因子。初次手术切缘必须达到距病灶边缘1～2 cm的安全距离。若初次手术切缘阳性,或切缘距肿瘤小于8 mm者,行二次手术则需有足够的空间保证安全切缘,不能保证亦可选择局部辅助治疗。