焦虑抑郁状态对全髋关节置换术后患者疼痛的影响

宋桂霞 唐 林 代建忠 徐家济 贺海丽

作者单位：1.北京丰台区右安门医院 麻醉科 100069 2.首都医科大学附属北京佑安医院 麻醉科 100039

老年人全髋关节置换术已成为非常常见的手术[1～5]，但其术后镇痛问题一直是老年麻醉研究的热点。老年人因常常伴有高血压、糖尿病等其他系统性疾病，因此，术后不完善的镇痛作用会明显影响老年患者的顺利康复，并延长住院时间[6～8]。以往研究显示老年人在全髋关节置换术前常常伴有焦虑、抑郁等负面情绪，而这种负面情绪可通过内分泌系统影响患者的心血管系统和中枢神经系统，导致术后各种并发症的发生[9～11]。另一方面，有研究显示术前患者焦虑状态影响术后镇痛效果[12]。但目前还不清楚老年人全髋关节置换术在不同麻醉方式下术前焦虑对术后镇痛的影响。因此，本研究拟观察术前焦虑抑郁状态对不同麻醉下全髋关节置换术患者术后疼痛的影响。

1.资料与方法

1.1 一般资料 选择2017年4月至2019年10月在我院行单侧全髋关节置换术患者120例，性别不限,年龄65～82岁,体重52～78kg，ASAⅠ～Ⅲ级。排除标准:穿刺部位附近感染，凝血功能障碍，无抑郁、焦虑等精神系统疾病，能配合完成问卷调查及签署知情同意书的患者。入组患者首先根据麻醉方式分为腰-硬联合麻醉组和全身麻醉组，各组再根据医院焦虑抑郁量表(hospital anxiety and depression scale,HADS)评分，将患者分为低分(HADS≤9分)和高分(HADS>9分)2个亚组。既腰-硬联合麻醉的低分组(CL组)组和高分组(CH组)，全身麻醉的低分组(GL组)组和高分组(GH组)，共计4组，各30例。

1.2 麻醉方法 所有患者入手术室后开通静脉通路，常规监测血压(BP)、心率(HR)、血氧饱和度(SPO2)。GL组和GH组采用全身麻醉，麻醉诱导使用咪达唑仑0.05mg/kg，丙泊酚1.5mg/kg，舒芬太尼0.6μg/kg，罗库溴铵0.8mg/kg下行气管插管术，术中维持采用丙泊酚、罗库溴铵和瑞芬太尼。CL组和CH组采用腰-硬联合麻醉方法，两组患者均选择L2-3间隙穿刺，在穿刺成功后向蛛网膜下腔注入0.5%罗哌卡因1.5ml+10%葡萄糖注射液0.5ml,然后向硬膜外腔置入硬膜外导管固定，术中根据需要向硬膜外追加罗哌卡因。围术期当SBP≤90mmHg时单次静注麻黄碱5mg，当HR≤50次/分时静注阿托品0.5mg。四组患者术后均采用静脉自控镇痛，配方为舒芬太尼2.0μg/kg加氟比洛芬酯100mg稀释至100ml,背景输注量为2ml/h，单次追加量为3ml，锁定间隔时间为15分钟。

1.3 观察指标 记录四组患者术前HADS评分，记录所有患者围术期出血、输液、尿量、手术时间、下床活动时间和术后住院时间。记录四组患者术后1小时、2小时、6小时、12小时和24小时的疼痛VAS评分，记录术后四组镇痛药物使用量、术后排气时间及发生恶心、呕吐等不良反应的发生情况。

1.4 统计学方法 所有数据采用SPSS 19.0进行数据分析，正态分布计量资料以均数±标准差来表示，组间比较采用成组t检验；计数资料组间比较采用秩和检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 四组基本资料对比 本研究共计纳入患者120例，每组30例，共计有120例患者完成本研究(详见表1)。

表1 四组患者一般资料和手术时间的比较

2.2 四组间VAS评分比较 CL组术后1小时、2小时、6小时、12小时和24小时VAS评分相比两组全身麻醉组(GH组与GL组)明显降低(P<0.05)，差异具有统计学意义(详见表2)。

2.3 全身麻醉与非全身麻醉组间比较 术后2小时和12小时GH组VAS评分明显高于GL组(P<0.05);术后6小时、12小时的CH组VAS评分明显高于CL组(P<0.05)，差异具有统计学意义(详见表2)。

2.4 四组间舒芬太尼用量、下床时间和出院时间比较 CL组术后舒芬太尼用量、下床时间和出院时间相比两组全身麻醉组(GH组与GL组)明显减少(P<0.05)，差异具有统计学意义(详见表3)。

2.5 全身麻醉与腰-硬联合麻醉组内间比较 CL组和CH组，GH组相比GL组之间术后舒芬太尼用量、下床时间和出院时间没有明显差异，差异无统计学意义(详见表3)。

表2 四组患者术后疼痛评分的比较

注：与GL组比较，#P<0.05；与CL组比较，※P<0.05。

2.6 四组患者术后恶心、呕吐和头晕的发生率比较差异无统计学意义(详见表4)。

表3 四组患者术后舒芬太尼的用量及下床、出院时间的比较

注：与GL组比较，#P<0.05。

表4 四组患者术后不良反应情况的比较(例)

3.讨论

医院焦虑抑郁量表(HADS)是一种被认为目前最理想的自评量表[13，14],主要用来发现评定住院患者焦虑、抑郁等状态，以往研究显示HADS具非常好的信度和效度[15,16]。因此，本研究采用刘宇琦等人评分以9分作为HADS的筛选临界值指标[17]。

本研究结果显示在全身麻醉组里伴有焦虑症状的患者术后2小时和12小时的VAS评分相比没有精神症状的患者明显升高，这可能与术后而且在非全身麻醉组里伴有焦虑症状的患者术后6小时、12小时的VAS评分相比没有精神症状的患者明显升高。提示术前伴有焦虑情绪症状将对老年人在全髋关节置换术后疼痛产生影响，但在不同的麻醉方式下对疼痛的影响时间点各不相同。老年人出现焦虑相关因素主要是缺乏安全感，而这种焦虑心理可通过提高大脑皮层的觉醒程度，对疼痛传入更加敏感，使患者更容易感受到疼痛。另外焦虑的心理活动还可以通过抑制边缘系统、脑干中央灰质和中缝核的疼痛调控机制参与疼痛敏感化,而且还降低内源性镇痛物质的释放减少，使内源性致痛物质和抗镇痛物质的释放增多[18]。

本研究显示在全髋关节置换术中腰-硬联合麻醉相比全身麻醉术后镇痛药物需求量更少，下床时间和出院时间更短，提示腰-硬联合麻醉更有利于老年人全髋关节置换术后的康复。四组患者术后在不良反应发生情况比较无明显差异。但Mauermann等[19]通过meta分析表明椎管内麻醉明显减少全髋关节置换术术后恶心呕吐的发生率，这可能与我们研究的样本量过小有关。

综上所述，无论选择何种麻醉方式，在老年人全髋关节置换术中术前焦虑抑郁状态将对术后疼痛产生影响。