丹参多酚酸盐联合握球运动在老年冠心病PCI术后患者中的应用

贺素媛

作者单位：河南省人民医院 心血管内科 450000

老年冠心病(CHD)是由冠状动脉粥样硬化、狭窄、痉挛引起的心肌缺血缺氧类心血管疾病，患病率约为1.59%，可导致冠状动脉血供急剧减少或中断，诱发急性心肌梗死，危害患者生命安全[1]。经皮冠状动脉介入治疗(PCI)是经皮通过导管应用多种手段促进狭窄冠脉扩张，改善心肌血供的一种方法，可缓解患者临床症状，促进疾病良好转归，但既往研究及临床实践发现，介入治疗后存在发生支架内血栓或再狭窄事件风险，影响患者术后生活质量，因此PCI术后二级预防尤为重要[2]。注射用丹参多酚酸盐可改善冠状动脉粥样硬化状况，预防血栓形成，保护心肌细胞，在临床应用较为广泛；近年来随着康复医学理论发展，相关学者发现适当运动可增强心脏工作效率，促使阻塞冠状动脉侧支循环形成，改善心肌功能[3]。以往单一注射用丹参多酚酸盐治疗CHD研究较多，但关于其联合相关康复运动疗法尚缺乏大量临床资料。鉴于此本研究首次对拟行PCI治疗老年CHD患者应用注射用丹参多酚酸盐联合握球运动治疗，探索其临床应用价值，报道如下。

1.资料和方法

1.1 一般资料 选取2015年9月至2017年10月我院收治的132例拟行PCI治疗老年CHD患者，均经冠状动脉造影、心肌酶学检查、心电图检查确诊，并符合中华医学会心血管病学分会流行病学组制定的CHD诊断标准[4]，无认知功能障碍、相关药物过敏史及自身免疫疾病，排除伴有内脏活动性出血、恶性肿瘤、严重肝肾功能衰竭、不能耐受抗血栓药物治疗者，均知情且自愿签署同意书。将患者以随机数字法分为对照组(n=66)与观察组(n=66)，两组年龄、病程、体质量、冠状动脉病变数量、性别、纽约心功能分级(NYHA)、冠心病分型、职业、合并危险因素、文化程度、付费方式资料均衡可比(P>0.05)，见表1。本研究符合《世界医学会赫尔辛基宣言》相关要求。

表1 两组临床资料对比

1.2 方法

1.2.1 对照组:予以基础疾病对症治疗，并给予20mg/次、1次/天阿托伐他汀片(宜昌东阳光长江药业股份有限公司，国药准字H20173328)口服调脂，氯吡格雷(苏州天马精细化学品股份有限公司，国药准字H20133212)75mg/次、1次/天口服及阿司匹林(盖天力医药控股集团制药股份有限公司，国药准字H32024179)100mg/次、1次/天口服抗凝治疗。

1.2.2 观察组：在对照组基础上予以注射用丹参多酚酸盐联合握球运动指导。①给予200mg/次注射用丹参多酚酸盐(上海绿谷制药有限公司，国药准字Z20050247)治疗，与250ml生理盐水混合后静滴，1次/天，共治疗2周为1个疗程。②运动前10min调整呼吸，轻轻活动手臂、手指等肢体进行低强度热身运动，使肌肉、关节、心血管系统处于较佳状态，选取手掌大小、1kg左右重量橡皮球，坐位置于手掌心做20次握球、展开动作，左右交替完成后缓缓站起，左右交替做握球抬壁动作，15～20min/次，3次/天，2周为1个疗程。运动过程中密切注意患者穿刺位置伤口状况，若存在少量渗血，可降低活动力度，减少肢体活动频次，若渗血量较多，停止活动重新进行包扎，停止渗血后再开始握球运动，运动过程中若出现气短、胸闷、头晕、面色苍白等症状，立即停止运动，舌下含服硝酸甘油。两组治疗周期均为1个疗程。

1.3 观察指标 治疗前后对两组治疗效果进行评价。

1.3.1 临床疗效：根据心绞痛发生情况划分疗效为显效、有效、无效，显效率=显效/总例数×100%，总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。显效：心绞痛发作频率及持续时间降低>90%；有效：心绞痛发作频率及持续时间降低60%～90%；无效：心绞痛发作频率及持续时间降低<60%。

1.3.2 心电图疗效：根据心电图检查结果划分疗效为显效、有效、无效，显效率=显效/总例数×100%，总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。显效：心电图检查无异常特征；有效：主要导联T波倒置变浅>50%或变为直立，T段恢复 0.05～0.10mv(未达正常)，房室或室内传导阻滞存在改善；无效：与显效、有效标准不相符者。

1.3.3 呼吸循环机能：治疗后以心肺运动试验(CPX)[5]评估，包含摄氧效率斜率(OUES)、代谢当量(METs)、每搏输出量(SV)、峰值功率(peak power)、峰值通气量(peak VE)、峰值摄氧量(peak VO2)、VO2/HR(HR为心率)指标水平。

1.3.4 运动耐力：治疗后以运动平板试验(ETT)[6]测定，运动方案选用渐进递增方案，起始坡度为0%，速度为3.22km/h，坡度每2min递增2%，同步监测患者生命体征，终止运动指征包括：①体力不支不能坚持运动；②达到最大目标心率(180次/min)85%以上；③心电图显示出现心肌缺血；④1min内收缩压降低≥20mmHg，心率减少≥20次；⑤出现严重心律失常。记录患者出现终止运动指征时间。

1.3.5 血脂及血液流变学检测：治疗前后分别采集空腹静脉血，采用酶比色法检测血清三酰甘油(TG)、总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白(LDL-C)、高密度脂蛋白(HDL-C)血脂指标水平，采用血液黏度计检测全血高切黏度(BVH)、全血中切黏度(BVM)、血浆黏度(PV)、全血低切黏度(BVL)血液流变学指标水平。

1.3.6 ADL评分：以日常生活能力量表(ADL)评估，由工具性日常生活活动量表(包含自理、经济、使用交通工具、洗衣、做家务、备餐、购物、打电话8项内容)和躯体生活自量表(包含行走、洗澡、梳洗、穿衣、进食、上厕所6项内容)组成，按照自己完全可以做、有些困难、需要帮助、根本没办法做4级评分，最高分100分，总分<20分为功能存在明显障碍，总分>60分提示日常生活基本能自理。

1.3.7 血管内皮功能：治疗前后分别采集空腹静脉血，以Griess试剂法检测血清一氧化氮(NO)水平，以放射免疫分析法测定内皮素-1(ET-1)水平。

1.3.8 QT离散度：采用计算机自动测量，心电图扫描速度设为50mm/s，每个导联均连续测量≥3个以上心动周期QT间期，取平均值作为最终结果。

2.结果

2.1 临床疗效与心电图疗效 两组临床疗效与心电图疗效总有效率相比无显著差异(P>0.05)；观察组临床疗效与心电图疗效显效率分别为74.24%与48.48%，高于对照组的57.58%与30.30%(P<0.05)。见表2。

表2 两组临床疗效与心电图疗效比较[例(%)]

2.2 呼吸循环机能 治疗后运动前两组OUES、METs、SV、peak power、peak VE、peak VO2、VO2/HR相比无显著差异(P>0.05)；运动后观察组OUES、METs、SV、peak power、peak VE、peak VO2、VO2/HR高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组呼吸循环机能比较

2.3 血脂与血液流变学 治疗前两组TG、TC、LDL-C、HDL-C、BVH、BVM、PV、BVL比较无显著差异(P>0.05)；观察组治疗后TG、TC、LDL-C、BVH、BVM、PV、BVL低于对照组，HDL-C高于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组血脂与血液流变学指标比较

表5 两组血管内皮功能、运动耐力、ADL评分及QT离散度比较

2.4 运动耐力、ADL评分及QT离散度比较 治疗前两组出现终止运动指征时间、ADL评分、QT离散度比较无显著差异(P>0.05)；观察组治疗后出现终止运动指征时间、ADL评分高于对照组，QT离散度低于对照组(P<0.05)。见表5。

2.5 血管内皮功能比较 治疗前两组NO、ET-1、比较无显著差异(P>0.05)；观察组治疗后NO高于对照组，ET-1低于对照组(P<0.05)。见表6。

表6 两组血管内皮功能比较

3.讨论

《中国心血管病报告》2014年相关数据显示，我国心血管疾患者数高达2.9亿，且仍处于持续上升阶段[7]。PCI能在可视状态下开通病变冠状动脉，重建缺血区域血运，成为心血管类疾病治疗中应用最为广泛策略之一，接受PCI治疗患者数量亦在持续增加，但PCI未能从根本上逆转动脉粥样硬化进程，不能直接规避CHD危险因素，仍会诱发心绞痛、再狭窄、恶性心律失常、心肌梗死等，且以往调查数据显示，冠心病患者出院后半年内再狭窄率达10%，所以PCI术后延缓动脉粥样硬化进程，加强预防血栓形成及再狭窄发生对改善患者预后具有重要意义[8]。

注射用丹参多酚酸盐浓缩我国传统中药丹参生理活性成分，具有活血化瘀作用，有效成分丹参乙酸镁含量在80%以上，现代药理研究已证实，其具有较强抗动脉粥样硬化、抗血小板聚集功能，且能抗氧化，清除自由基，保护血管内皮[9]。2005年国家食品药品监督管理总局(SFDA)指出，丹参多酚酸盐可应用于临床心血管疾病的治疗，并已成为心内科学者研究热点[10]。吴德旭等[11]、彭静等[12]研究显示，丹参多酚酸盐能降低PCI术后CHD患者C反应蛋白、肿瘤坏死因子-α等炎症因子水平。李辉[13]研究中对经左冠状动脉前降支和左右颈总动脉结扎处理过模型大鼠皮下注射丹参多酚酸盐发现，大鼠脑组织中白介素-1β(IL-1β)水平提高，而IL-1β对缺血再灌注损伤心脏和大脑具有保护作用。丹参多酚酸盐作用机制与抗血小板聚集有关，通过抑制血栓形成，减少PCI术后再狭窄发生，保护心肌细胞，且在治疗剂量内基本不影响心脏动力学功能，安全性高。

随着PCI、丹参多酚酸盐等治疗措施应用，大多CHD患者心肌实现再灌注，但仍有10%左右患者发生支架内血栓及再狭窄事件，影响患者预后。近年来康复运动疗法受到人们关注，临床医生及相关学者日益重视其在心脑血管等慢性疾病治疗中作用。Arsenault BJ等[14]一项调查显示，从事体力劳动者CHD患病率显著低于从事脑力劳动者。POKU Nana等[15]研究指出，体育运动能促进心脏自主神经功能恢复，改善冠状动脉血管内皮功能。本研究首次联合应用注射用丹参多酚酸盐与握球运动，结果显示观察组临床疗效与心电图疗效显效率高于对照组，运动后OUES、METs、SV、peak power、peak VE、peak VO2、VO2/HR、出现终止运动指征时间、ADL评分高于对照组(P<0.05)，提示注射用丹参多酚酸盐联合握球运动能提高PCI术后CHD患者日常生活能力和运动耐力，改善运动后呼吸循环机能，疗效显著。握球运动通过体积较小球类锻炼手指和手臂，使手掌、手指、手腕弯曲伸展灵活，促进腕、指、肘等上肢肌肉运动，且能通过刺激第二、第三掌骨，调节中枢神经功能，提高脏器生理机能。同时，像皮球具有一定重量，能达到抗阻训练效果，能减缓老年人肌肉质量下降趋势，因此能改善运动耐力，提高日常生活能力。此外，鉴于PCI术后CHD患者不宜进行剧烈体育运动，笔者选取无须消耗过大体力的握球运动对患者进行功能锻炼，未发生因不能耐受而终止锻炼情况，其运动过程平稳，经济性高，具有临床推广优势。

既往研究发现，CHD发病机制与血脂代谢异常导致动脉粥样硬化有关，高水平TG、TC、LDL-C、ET-1促使脂蛋白条纹状沉淀，形成管壁纤维斑块，损伤血管内皮；高水平BVH、BVM、PV、BVL可提高血液黏稠度，增加红细胞聚集能力，提升血栓发生风险[16]。而NO对血管内皮功能具有保护作用，QT离散度可反映患者心功能。本研究在以上研究基础上发现，观察组治疗后TG、TC、LDL-C、BVH、BVM、PV、BVL、ET-1、QT离散度低于对照组，NO、HDL-C高于对照组(P<0.05)，提示注射用丹参多酚酸盐联合握球运动能改善CHD患者体内血脂代谢情况，降低血液黏稠度，保护血管内皮功能与心功能。以往治疗CHD多采用药物与药物联合或药物与介入治疗联合，虽取得一定效果，但后期疾病复发率较高，笔者结合循证医学研究，尝试对患者联合应用运动疗法，旨在最大程度延缓动脉粥样硬化进程，从根本上规避疾病危险因素，从而长期保持疗效，不足的是，受多种因素影响，本研究未对患者进行长期随访，有待于扩大样本量统计长期治疗结果。

综上所述，注射用丹参多酚酸盐联合握球运动能提高PCI术后CHD患者ADL评分和运动耐力，改善血脂代谢情况及运动后呼吸循环机能，降低血液黏稠度，保护血管内皮功能与心功能。