影响老年脑小血管病患者发生认知功能障碍的危险因素分析

计 畅 杨云红 刘 彬

作者单位：昆明医科大学第一附属医院 老年神经内科 650032

脑小血管病(CSVD)为脑内血管如小动脉、小静脉、微动脉以及毛细血管等出现病变所致疾病，容易导致小皮层梗死、血管附近间隙变大、皮层缩小、脑白质和腔隙发生变性、出现微出血等问题[1]。CSVD患者疾病没有典型症状且发病隐匿，病情一般需要使用MRI检查才能发现。研究显示脑梗死原因中有近20%患者是因为CSVD造成，而CSVD是患者出现CI主要原因[2]。有研究者认为CI早期患者经过治疗可以减轻症状，延迟甚至避免发生痴呆。但是由于CSVD疾病特点致使患者CI发生早期易被忽视，贻误干预时机，致使患者疾病加重。因此CSVD患者出现CI危险因素分析对于患者后期治疗以及干预意义重大[3]。目前脑小血管病导致认知功能障碍的危险因素仍存在争议。本研究回顾性分析102例老年CSVD患者资料，分析导致CI发生危险因素，为后期干预提供依据。

1.资料和方法

1.1 一般资料 经我院伦理委员会批准，回顾性分析2016年4月到2018年4月我院收治102例CSVD患者资料。纳入标准：脑小血管病的诊断标准参考《2013年中国脑小血管病专家共识的诊断标准》：①存在心脑血管病危险因素(如高血脂、高血压、糖尿病等)；②影像学符合以下表现之一：腔隙性脑梗死、脑白质病变、脑微出血及扩大的周围血管间隙；③无皮质和分水岭梗死，皮质下无直径>15mm的病灶。入选标准：①符合脑小血管病诊断标准；②发病前无认知或情感障碍病史；③在接受测验时不需要言语和行为上的帮助，能够配合神经心理学检查；④患者治疗资料完整。排除标准：①除外脑部肿瘤等疾病及患者近1年有脑梗死史或者脑血管所致后遗症；②其他非血管性因素引起的认知功能减退性疾病，如阿尔茨海默病、帕金森病、额颞叶痴呆等；③抑郁状态或存在影响评估的交流障碍，如语言、视觉、听觉障碍等；④患者资料不完整。

患者采用蒙特利尔认知评估(MoCA)量表进行评分，以26分为界线评价患者有无认知功能障碍，53例患者(<26分)纳入CI组(存在认知功能障碍)，49例(≥26分)患者纳入对照组(不存在认知功能障碍)。CI组患者中男性23例，女性30例；年龄60～83岁，平均(69.36±4.89)岁；对照组患者中男性25例，女性24例；年龄60～87岁，平均(69.84±4.96)岁；两组患者一般资料之间比较差异不显著(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 基线资料收集：影像学检查(颅脑CT或MRI)明确102例脑小血管病患者的影像学表现。收集患者各种资料如性别、年龄、学历、体重指数、糖尿病、脑梗死史、高血压、高血脂、吸烟、喝酒等。

1.2.2 认知功能和痴呆症评价：患者认知功能使用蒙特利尔认知评估(MoCA)量表评价，MoCA从患者注意、记忆、空间及执行功能、抽象思维、语言、定向、命名、计算等几项进行评分，每项分别3分、5分、5分、2分、3分、6分、3分、3分。MoCA评分≥26分属于正常，<26分提示患者已有认知功能障碍。

参与研究者痴呆情况评价使用临床痴呆评定量表(CDR)，评分原则：本项评分以记忆力为主，还对患者个人照料、分辨并解决问题能力、生活爱好、定向力和社会事务等次要部分评分。计分原则：记忆力计分与超过3个次要部分计分相同，CDR=记忆力得分；记忆力计分低于或者高于超过3个次要部分计分，CDR=出现次数最多次要部分分值；记忆力计分低于或者高于3个次要部分计分，CDR=记忆力得分；记忆分=0.1时，超过3个次要部分得分高于1.0，CDR=1.0分；记忆分为0.5时，CDR=0.5或者1.0分；超过2个次要部分出现损伤，CDR=0.5分。重度、中度、轻度、可疑和无痴呆CDR分别=3.0分、2.0分、1.0分、0.5分和0分。痴呆症发生率=(重度、中度、轻度痴呆患者例数之和)/总例数×100%。

1.3 观察指标 比较两组患者认知功能评分，痴呆症发生情况，影响CSVD患者发生CI单因素分析，影响CSVD患者发生CI多因素分析。分析影响患者CI发生因素包括性别、年龄、学历、体重指数、糖尿病、脑梗死史、高血压、高血脂、冠心病、吸烟史、喝酒史、总胆固醇、低密度和高密度脂蛋白、尿酸和三酰甘油。

1.4 统计学方法 数据处理使用SPSS 20.0软件，计量资料使用χ2检验，计数资料使用t检验，对于单因素分析有意义项进行多因素分析，方法使用Logistic多因素回归，P<0.05为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 两组患者认知功能评分比较 CI组患者注意、记忆、空间及执行功能、抽象思维、语言、定向、命名、计算等各项认知功能评分显著低于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者认知功能评分比较(分)

注：与对照组比较，*P<0.05。

2.2 两组患者痴呆症发生情况比较 CI组患者痴呆症发生率(39.62%)高于对照组(6.12%)，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者痴呆症发生情况比较[例(%)]

2.3 影响CSVD患者发生CI单因素分析 单因素分析显示，两组患者性别、体重指数、糖尿患者数、冠心患者数、饮酒史(超过5年)人数、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白和甘油三酯水平差异不显著(P>0.05)；CI组患者年龄(>65岁)、学历、脑梗死人数、高血压人数、高血脂、吸烟史(超过15年)人数、总胆固醇和尿酸水平显著高于对照组患者(P<0.05)，如表3所示。

表3 影响CSVD患者发生CI单因素分析

2.4 影响CSVD患者发生CI多因素分析 多因素分析结果显示，脑梗死、高血压、高血脂和吸烟为影响CSVD患者发生CI危险因素，见表4。

表4 影响CSVD患者发生CI多因素分析

3.讨论

CSVD的发展可损伤脑组织，导致血管性认知功能障碍(vascular cognitive impairment,VCI)。VCI主要分为3类，包括无痴呆型血管性认知功能障碍、血管性痴呆(vasculardementia，VaD)和混合性痴呆(mixed dementia,MD)。而MD即阿尔茨海默病(Alzheimer’s disease,AD)和VaD的混合型。

研究显示，CSVD患者接受神经心理学检测后发现CI症状表现在行动能力和注意力减弱，语言表达以及信息收集能力受损，回忆力下降。孔祥增等[4]认为CSVD患者疾病类型不同，导致患者认知功能损伤不同，研究结果显示脑白质病变且腔隙性脑梗死患者计算、记忆、空间想象以及行动能力等方面存在损伤。本研究使用MoCA量表结果显示CI组患者注意、记忆、空间及执行功能、抽象思维、语言、定向、命名、计算等各项认知功能评分显著低于对照组，提示CI组患者存在各种症状不同认知功能损伤。

同时对于两组患者痴呆症情况调查结果显示，CI组患者更易出现痴呆情况，所以对于CSVD患者发生CI危险因素分析不仅可以改善患者CI发生，还能够有效延缓患者痴呆情况发生。

单因素分析显示CI组患者年龄(>65岁)、学历、脑梗死人数、高血压人数、高血脂、吸烟史(超过15年)人数、总胆固醇和尿酸水平显著高于对照组患者，随后对上述因素多因素分析结果显示脑梗死、高血压、高血脂和吸烟为影响CSVD患者发生CI危险因素。

研究显示，缺血性脑梗死是导致CSVD发病重要原因，且脑梗死导致脑部不同部位坏死致使CI发生，皮层下部位梗死容易导致患者视觉空间能力以及行动能力出现问题。目前研究者们普遍认为CSVD患者发病一个重要特征即为出现腔隙性脑梗死病变，其随着患者病情进程会致使患者容易出现CI以及抑郁症[5，6]。Weiler等[7]认为腔隙性脑梗死与患者神经功能损伤尤其是CI关系密切。叶虹等[8]研究结果显示通过影像学判断CSVD患者出现脑梗死病灶数目，可以对患者是否出现CI进行预判断，提示脑梗死与CI发生关系密切。

高血压容易累及多个器官，导致功能障碍，是患者CI出现重要危险因素之一。长期高血压引起的动脉硬化可使颅内小动脉广泛受损,当这种改变引起脑深部白质的血液循环障碍时,就会出现缺血缺氧性脱髓鞘；同时高血压引起的血脑屏障改变导致亚急性或慢性脑水肿，出现脱髓鞘改变。控制血压可以有效减少脑部病变从而干预CI发生。但是也有研究显示血压正常或者高血压在控制中患者也容易出现CSVD后CI，说明导致患者出现CI除了高血压外还涉及其他机制。本研究也证实了高血压是脑小血管病致认知障碍的独立危险因素。积极合理降血压可延缓脑小血管病进展,对预防认知功能障碍的发生可能有一定的意义。

大血管病变患者一般伴有高脂血症发生，而对于脑小血管患者来说同样也容易出现高脂血症，高血脂CSVD患者体内胆固醇过高导致其容易出现动脉粥样硬化，致使患者脑部白质区域深层支动脉出现急性堵塞而出现腔隙性脑梗死，所以其也是CI发生重要危险因素[9]。与此同时，脂质过氧化加剧了脑组织的损伤，过多的胆固醇导致β-淀粉样物质过量生成，其可沉积在大脑组织中，最终造成认知功能障碍[10]。积极治疗血管危险因素(如糖尿病)，能改善CSVD所致的认知功能障碍及痴呆[4]。

除这些因素外，一些外部因素同样也容易导致CSVD患者发生CI，本研究结果显示，吸烟为CSVD患者CI发生危险因素，作用机制可能为吸烟导致患者脑白质发生病变，病变程度随着吸烟年限以及年龄逐步加深，同时还与动脉粥样硬化等多种疾病有关，这些因素相互作用导致患者CI发生。

有研究显示，年龄为导致患者CI发生危险因素[4]。虽然本研究中纳入研究对象均为年龄≥60岁的老年人，也观察到了65岁以上CSVD患者CI的发生率较高。目前认为CSVD可能与衰弱有一定相关性。衰弱是一种以生理储备下降、机体易损性增加、抗应激能力减退为主要特征的常见老年综合征。虽然目前共同病因和发病机制尚不明确，临床上多考虑可能与高龄及共病、慢性炎症反应和胰岛素抵抗等因素有关。衰弱可能是老龄患者CSVD相关性CI的原因，具有预测痴呆的价值。作为可干预因素，后期需要探讨衰弱是否为独立于年龄的老年性CSVD发生CI的危险因素。

总之，研究中反映出共病在老年CSVD患者中较常见，影响老年CSVD患者发生CI危险因素为年龄>65岁、脑梗死、高血压、高血脂和吸烟，提示应该改善CSVD患者脑梗死状态，控制血压和血脂，改变生活习惯，禁止吸烟，能够有效预防CSVD患者CI发生。