膀胱造瘘管在机器人辅助腹腔镜下根治性前列腺切除术后老年病人中的应用效果

陆炳燕，金 萍，黄媛媛，张 青

（南京大学医学院附属鼓楼医院，江苏210000）

目前，前列腺癌为男性人群中发病率最高的肿瘤疾病，随着机器人手术的推广，机器人辅助腹腔镜下根治性前列腺切除术（RALRP）被病人接纳，该手术方式也逐渐取代了传统前列腺切除术[1⁃2]。与传统前列腺切除术相比，RALRP 能够有效缩短病人术后住院时间，降低术后并发症的发生率，并且有效降低90 d 后再住院的风险。RALRP 的传统观念为术后留置导尿管，其目的为引流尿液，并防止术后病人膀胱尿路狭窄[3]。但病人长期通过导尿管进行尿液引流，会给其带来严重影响，增加其疼痛，使病人出现不同程度的负性情绪，影响预后效果[4⁃5]。目前，相关医疗中心开始尝试采用膀胱造瘘管代替导尿管，临床上取得一定成效。为比较膀胱造瘘管与导尿管在机器人辅助腹腔镜下根治性前列腺切除术后老年病人的应用效果，本研究将膀胱造瘘管与导尿管分别应用于老年术后病人中，并探究两者对病人导管相关并发症发生率、疼痛程度及睡眠质量的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016 年10 月—2018 年10 月我院收治的行机器人辅助腹腔镜下根治性前列腺切除术后的老年病人96 例，按随机数字表法分为对照组和观察组各48 例。对照组年龄60～86（75.46±6.43）岁；前列腺穿刺G1eason 评分6 分8 例，7 分17 例，8～10 分23例；风险分级：低危3 例，中危15 例，高危30 例；临床分期：T112 例，T220 例，T316 例。观 察 组 年 龄60～85（75.21±6.09）岁；前列腺穿刺G1eason 评分6 分7 例，7分18 例，8～10 分23 例；风险分级：低危5 例，中危14例，高危29 例；临床分期：T111 例，T222 例，T315 例。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。纳入标准：均经直肠前列腺穿刺活检，病理证实为前列腺癌；无其他重大基础、代谢疾病；无手术禁忌证；均签署知情同意书。排除标准：存在骨、盆腔淋巴结或远处内脏转移；有其他肿瘤史；伴随严重出血倾向或血液凝固性疾病。本研究由医院伦理委员会审核通过。

1.2 方法 两组病人均行RALRP,对于术前病人Gleason 评分6 分以上的病人进行盆腔淋巴结清扫；手术过程中先切开病人耻骨联合上方的腹膜，并离断脐正中韧带与脐尿管显露耻骨联合或扩大腹膜外腔隙；再进入Retzius 间隙，切开盆底筋膜，并切断耻骨前列腺韧带，暴露其前列腺尖部；在此过程中做好背静脉、游离血管神经束的结扎工作。在前列腺根治标本完全离断后，手术医生做好病人膀胱尿道吻合工作。

1.2.1 对照组 术后留置导尿管，在病人单层膀胱尿道吻合完成后，医护人员做好F18 Foley′s 双腔导尿管的导入工作，并在气囊内注入15 mL 生理盐水；之后经导尿管向病人膀胱内注入300 mL 生理盐水，注意观察病人是否存在漏尿现象，出现异常状况及时进行调整。

1.2.2 观察组 术后放置膀胱造瘘管，具体操作如下：①膀胱造瘘管的放置。在病人单层膀胱尿道吻合完成后，将F18 Foley′s 双腔导尿管导入，在气囊内注入15 mL 生理盐水，并经导尿管向膀胱注入300 mL 生理盐水，注意观察病人膀胱尿道吻合口处是否存在漏尿现象，并确保病人的膀胱膨胀程度适宜，以便寻找到最适体表穿刺造瘘点。②穿刺造瘘点：膀胱造瘘的穿刺点通常选择于病人正中线上耻骨联合以上的一至二横指位置。医护人员通过借助按压该点，并结合机器人辅助腹腔镜下直视膀胱的优势，找到正确位置并进行穿刺。在合理定位后，于机体穿刺位置横向切开1 cm 左右的皮肤，使用空针穿刺并回抽至可见膀胱内液体的位置。之后使用COOK F20 穿刺针带鞘在穿刺位置刺入病人膀胱，直至见其膀胱内液体流出，顺鞘内放置入F18 Foley′s 双腔导尿管，在气囊内注入15 mL生理盐水，轻拉造瘘管，并使用无菌尼龙线进行固定。医护人员在病人术后第1 天进行尿液颜色观察工作，在确保病人无明显肉眼血尿后，拔除其经尿道导尿管；若病人存在较明显肉眼血尿，通过经尿道导尿管、膀胱造瘘管进行膀胱冲洗，有效缓解其血尿情况。

1.3 观察指标

1.3.1 导管相关并发症发生情况 在干预1 周后观察并记录病人导管移位、肉眼血尿、尿路感染、膀胱痉挛、尿道狭窄等现象的发生情况。

1.3.2 疼痛程度 采用视觉模拟评分法（VAS）[6]对干预前后病人的疼痛程度进行评分，在白纸上画一条10 cm 的横线，横线上有数字0～10；一端为数字0，表示无痛；另一端为数字10，表示剧痛；中间数字表示不同程度的疼痛。

1.3.3 睡眠质量 采用匹斯堡睡眠质量指数量表（PSQI）[7]对干预前后病人的睡眠质量进行评分，该量表由19 项个评条目与5 项他评条目组成，其中第19 项个评条目和5 项他评条目不参与计分；其余18 项条目分为7 个成分，每个成分以0～3 分计分，总分为0～21分，得分越高表明睡眠质量越差。

1.4 统计学分析 采用SPSS 21.0 软件进行统计分析，疼痛程度、睡眠质量评分均采用均数±标准差表示，进行t 检验，导管相关并发症发生率采用例(%)表示，进行χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组导管相关并发症发生率比较（见表1）

表1 两组导管相关并发症发生率比较 单位：例（%）

2.2 两组干预前后疼痛程度比较（见表2）

表2 两组干预前后疼痛程度比较 单位：分

表2 两组干预前后疼痛程度比较 单位：分

P例数48 48 t 值6.543 11.495 0.000 0.000组别对照组观察组t 值P干预前7.54±2.16 7.32±2.31 0.482 0.631干预1 周后5.46±0.43 3.47±0.22 28.544 0.000

2.3 两组干预前后睡眠质量比较（见表3）

表3 两组干预前后睡眠质量比较 单位：分

表3 两组干预前后睡眠质量比较 单位：分

P例数48 48 t 值7.158 13.549 0.000 0.000组别对照组观察组t 值P干预前18.79±2.76 18.03±2.45 1.427 0.157干预1 周后15.43±1.72 12.35±1.56 9.190 0.000

3 讨论

3.1 膀胱造瘘管可降低病人导管相关并发症发生率 经尿道留置导尿管为RALRP 术后极为重要的步骤，在术后需要对病人进行持续引流，但术中若病人存在直肠损伤，通常需要延长拔管时间，避免引起感染[8⁃9]。虽然导尿管不仅能够引流尿液，还能够支撑开吻合口，预防出现吻合口狭窄，但长时间留置导尿管也会给病人带来诸多影响，如引起病人尿路感染、膀胱痉挛等并发症，阻碍疾病康复进程[10]。本研究结果显示，观察组干预1 周后导管相关并发症发生率低于对照组（P＜0.05）。其原因为术后给予病人膀胱造瘘管，通过使用COOK F20 穿刺针带鞘在穿刺位置刺入病人膀胱，能够有效远离病人膀胱三角区，避免出现膀胱痉挛。在注入气囊后轻拉造瘘管再使用尼龙线进行固定，能够有效避免出现导管移位现象，对于降低并发症发生率具有重要意义[11]。

3.2 膀胱造瘘管可减轻病人疼痛程度 病人在患病后，由于前列腺腺体不断增大，压迫尿道，造成病人排尿困难，还可能会因压迫神经出现会阴部疼痛。随着病情发展，部分病人会出现转移症状，极易出现骨转移，造成骨痛或病理性骨折等，而导尿管的应用由于会给病人带来摩擦痛，增加其疼痛程度[12⁃13]，膀胱造瘘管的应用能够有效避免因导管与其他部分摩擦带来的疼痛。本研究结果显示，观察组干预1 周后疼痛程度轻于对照组（P＜0.05）。其原因为将F18 Foley′s 双腔导尿管置入机体并注入适量生理盐水后，医护人员注意观察病人是否存在吻合口尿漏情况。并通过穿刺针带鞘在穿刺位置直接刺入病人膀胱，损伤较小，且能够尽可能地减少导尿管与病人躯体的接触，能够有效减轻其疼痛[14]。

3.3 膀胱造瘘管可改善病人睡眠质量 前列腺癌通常会使病人出现排尿困难、尿频、夜尿增多等现象，对其正常生活质量、心理状态等均会造成不同程度的影响，尤其会对其睡眠质量造成较严重的不利后果[15]。而在术后病人通常需要留置导尿管，造成生理上的不适，进一步降低病人的睡眠质量，影响预后效果[16]。本研究结果显示，观察组干预1 周后睡眠质量高于对照组（P＜0.05）。其原因为膀胱造瘘管的应用，通过寻找最适体表穿刺造瘘点，在确定最适造瘘点后使用穿刺针带鞘对膀胱进行穿刺，能够避免导尿管对病人其他部分的摩擦疼痛[17]。此外，随着术后时间不断延长，膀胱造瘘管逐渐显出其优势，膀胱造瘘管、引流袋的装置的放置较为简便，且不易出现误拉、牵扯的情况，能够有效提高病人的睡眠质量。

总之，膀胱造瘘管应用于RALRP 术后老年病人中，能够有效降低病人导管相关并发症发生率，减轻其疼痛，改善睡眠质量。