快速评估方法(RR)及其在卫生政策研究领域的应用

周迪泽

(天津市医药学(协)会管理办公室 天津300040)

2019年世界卫生组织(WHO)将世界卫生日的主题确定为“全民健康覆盖”，许多国家为在 2020年实现这一目标，积极制定解决国家全民健康问题的政策和可持续发展目标，对制定卫生政策的证据需求越来越多[1]。决策者和卫生系统管理者需要有效的证据来支持政策的覆盖范围、质量、效率和公平性，决策者也需要及时利用证据应对卫生系统面对的各种挑战，包括综合服务提供模式、有效的卫生筹资计划以及公平获得优质干预措施的机会等[2-3]。实现“全民健康覆盖”需要有高质量、及时的证据来解决一系列问题，包括卫生系统干预措施和政策的有效性，这些措施的工作方式和环境，成本效益以及实施这些措施对法律、道德和社会的影响[4-5]。

系统评价和其他类型的证据合成方法是整理和分析卫生系统证据的有效且科学合理的研究方法[2]。但是，相对较长的研究时间和高额的研究成本通常会阻碍其在战略决策中的应用[6-7]。这就需要一种能在短时间内合成最佳证据，及时用来支持卫生决策和卫生体系建设，且有一定成本效益的证据合成方法，因此产生了一种新的证据合成研究方法——快速评估方法(Rapid Review，RR)。RR 一经出现就受到研究者和决策者的欢迎，已成为一种的快速解决政策需要问题的有效方案[8]。2014年由四川大学华西医院循证医学中心引入我国卫生系统，并利用该评价方法开展了达芬奇手术系统安全性和有效性的快速评估[9]。

1 RR的工作流程

有关RR的定义目前还没有统一。李幼平等[10]根据国际上不同机构对RR的定义，总结认为RR是根据用户需求针对某一特殊问题，调整系统评价方法，基于当前可得最佳证据进行文献综述，快速合成证据以满足决策者需求的方法。RR的研究步骤类似系统评价(Systematic Review，SR)，只是在方法上根据用户需求进行调整，如精简或加速，从而可在较短的时间内提供相关的证据[11]。目前，有关“快速”的时间概念尚没达成共识[12]，但有专家提议应该将“快速”限定为 12周之内[13]。RR的工作流程主要包括以下几个步骤：

1.1 制定计划书

首先要与委托者沟通，详细了解用户需求，明确问题的范围，以及涉及到的利益关系，以评估是否适合使用RR研究方法。因为只有详细了解用户需求才能提出合理的研究问题，将需求转化成可以回答的科学问题。然后制定包括问题背景、研究问题、研究方法和时间安排的计划书，并与用户达成共识。

1.2 文献收集与数据提取

确定文献检索范围和数据资源，并由专业检索人员制定检索策略，实施文献检索。由于 RR具有较高的时间要求，建议首先收集相关性强、质量高的系统综述和原始文献，按照系统综述的文献等级由高到低依次检索和筛选，同时注意灰色文献的收集，包括各国政府和卫生管理部门、国际卫生组织、世界银行等的工作报告。文献纳入标准可以由研究者根据计划书的内容自行设定。

资料数据至少应该由 2名研究者背靠背筛选和提取。提取的内容包括研究目的、方法、结果、存在的问题和研究局限性。为避免快速提取导致研究所需重要信息的遗漏，建议增加第三方参与讨论。

1.3 证据的合成和评价

RR大多采用定性的研究方法，仅有少量采用定量研究方法。目前，对 RR质量的评价尚没有统一的方法，前期的研究只有47%的RR提及质量评价[14]，采用的评价方法主要有 Cochrane checklist、Jadad scale、INAHTA checklist、AGREE、CRD checklist等。

1.4 撰写报告

报告格式与一般的研究报告一致，主要包括题目、摘要和正文。正文包含引言、研究方法和研究结果。RR的用户主要是健康卫生管理者或决策者，而他们最想知道的就是生成证据的结果，因此最好以简明扼要的方式阐述研究结果，为他们提供简报和研究报告2种形式。

2 RR的研究方法与改进

开展RR研究的方法不是“千篇一律”的，会根据决策者的需求和资源的可用性，运用不同研究手段来提高评估的及时性，这些方法可以单独使用或同时联合应用(表1)。

表1 提高评估及时性的方法Tab.1 Ways to improve timeliness of assessments

RR研究方法的优势就是其能在较短的时间内合成证据，快速用于支持卫生相关政策的制定和利用。因此提高其时效性是研究者首先考虑的问题。除了表1列举的方法外，在研究中还可以通过：

①限定所考虑的问题外延、干预措施和结果的数量来缩小评估范围。

②限定文献检索时间段、语种或检索数据库数量来减少纳入文献的数量。

③只使用一名研究者进行文献筛选、数据提取和偏倚风险评估(设立或不设立另一名研究者进行审核)。

④研究结果只提供描述性摘要，而不进行定量和定性分析等技术手段来简化研究，提高证据合成的及时性。

此外，为满足用户量身定制的快速评估报告和指南，可以在快速评估过程的早期制定计划，并将用户纳入研究团队。在为决策者准备快速审阅报告时，研究人员可以以用户喜好的方式呈现研究结果。如报告使用普通语言，内容只包括结果的摘要，篇幅缩短到只有一页纸，或将结果采用便于使用的表格形式等。

3 RR在人口健康卫生领域中的应用

RR的用户如果是政策制定者和卫生系统管理者，通常研究目的都是为了响应紧急情况的卫生政策需要，所以 RR一般是针对卫生系统的特定问题，根据特定目标，在决策过程中提供相关证据，从而促进政策的适用性。目前，在全球范围内(包括中低收入国家)建立“快速响应服务”的机构越来越多，研究人员通过开展RR研究，快速合成相关证据来回应决策者的询问[15]。在紧急情况下，例如疾病爆发、突发性医疗卫生问题，也可以应用 RR合成证据，为有关卫生系统做出应对措施提供决策支持[16-17]。常规情况下，针对增强人口健康问题需要的政策支持证据，虽仍然采用 SR和卫生技术评估方法，但也有许多专家将RR应用于其中(表2)。

表2 卫生系统挑战和相关RR研究实例Tab.2 Examples of health system challenges and related RR studies

4 RR的推广

RR研究方法以其及时和高效性，受到越来越多的青睐，被认为是一个有前途的循证决策途径，可有效支持决策者充分利用这些高质量的证据进行决策。鉴于其对政策的现实影响，了解和掌握这种方法对于政策研究者和决策者是非常重要的。由WHO专家 Tricco等[18]编著的《快速评估，以加强卫生政策和系统：实用指南》一书提供了详细的 RR使用指导。内容包含加快知识边缘合成不同路径和方法方面的实用建议，内容面向开展 RR的研究人员、卫生政策制定者、卫生系统管理者和卫生政策分析师，以及政策研究资助者。该书还重点介绍了在低收入、中等收入国家卫生政策和体系决策中，开展提供信息支持的RR方式方法。该书中提出的建议被认为有助于计划制定、用户委托和进行与政策相关的评价，其提供的相关证据有助于支持和加强当地卫生系统推进“全民健康覆盖”[19-21]。建议相关培训机构可以以此书为教材，对卫生政策研究者和决策者开展相关的培训，让使用者进一步了解和掌握这种方法。

可以利用一些国家的应用实例快速提高 RR的知名度。培养研究经验丰富的人才，建立由政策研究者、信息专家、方法学者和利益相关者组成的固定研究团队，对于促进 RR的应用也至关重要[22]。此外，积极开发相应的支持性系统，开放信息资源，在低收入和中等收入国家分享RR的研究结果，根据用户的背景和需求提供个性化的评估报告，让利益相关方清楚看到其研究价值，也是促进RR应用的有力措施。

尽管 RR越来越被认为是循证决策的重要组成部分，但加快“人口健康覆盖”卫生政策研究的证据合成却面临若干挑战。因为人口健康既是卫生问题，也是社会问题，与人口、经济、社会、环境、法律、伦理等相互关联。该领域相关的RR研究常常涉及各种干预措施，评估和理解这一复杂证据所花费的时间对快速评估构成挑战[23]。此外，保持研究方法上的严格性与同时简化或省略传统研究流程的及时性之间的矛盾，也是需要研究者考虑的问题。

总之，RR是因决策者需要而产生的一种证据合成研究方法，在快速合成证据过程中，会暴露许多问题。研究者和使用者需要对使用快速评估方法的准确性、全面性和潜在的偏见风险进行进一步的研究。尽管在范围有限(财务或人力)或紧急情况下，可以采用这种方法，但对于要求高精度的用途(例如国家指南和药品许可决定)，更全面成熟的系统评价和卫生技术评估方法可能仍然是最佳选择。