柴胡疏肝散对非酒精性脂肪性肝炎炎症因子影响的临床研究

2020-03-03雒明池薛晓雪程旭峰梁汝圣

天津中医药 2020年2期

雒明池，薛晓雪，程旭峰，梁汝圣

（1．天津中医药大学第二附属医院，天津 300250；2．天津中医药大学，天津 301617；3．天津市第一医院，天津 300232）

随着近年来中国社会发展和人民生活水平进一步提高，人们日常生活方式、工作方式和饮食结构也随之改变，中国人患脂肪性肝病趋于年轻化，且发病人数也是逐年增加[1-2]。目前脂肪性肝病正逐渐严重威胁着中国人的健康，成为了仅次于病毒性乙型肝炎的第二大常见肝病。由于脂肪性肝病是肝脏脂代谢失调的产物，同时又是诱发或加重患者肝脏脂肪细胞损伤的一种主要致病因素，因此非酒精性脂肪性肝病是一种能够导致肝脏以外的多个脏器系统代谢失衡的综合征。长期的肝内脂肪细胞脂肪样变性会导致患者肝脏的炎症、肝脏内脂肪细胞的代谢功能损害，进而造成肝细胞外基质在肝组织内过度增生，并异常沉积，发展成肝纤维化、肝硬化甚至是肝癌[3]，直接影响着非酒精性脂肪性肝炎患者的日常生活及工作质量，并且还有可能诱发或间接加重患者的血脂异常、动脉粥样硬化、糖尿病、冠心病及脑血管病等多种慢性疾病，因此，采取积极有效的措施防治非酒精性脂肪性肝炎是十分有必要的。非酒精性脂肪性肝炎的发病机制比较复杂，至今尚未完全阐明。目前研究显示，炎症细胞因子在非酒精性脂肪性肝炎发病中起至关重要的作用[4-5]，目前国际上并无相关药物及标准方案干预非酒精性脂肪性肝炎炎症反应。现代中医药在预防和治疗非酒精性脂肪性肝炎发病及进展恶化方面已经积累了丰富的理论及临床经验[6-7]，笔者所在课题组在临床中使用了柴胡疏肝散治疗肝气郁滞，肝失疏泄型非酒精性脂肪性肝炎，取得了较好疗效，现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 2014年7月—2016年6月就诊于天津中医药大学第二附属医院的非酒精性脂肪性肝炎患者160例，依据随机数字表按1∶1比例随机分为两组，治疗组80例，脱落2例（失访1例，治疗后拒绝复查1例），完成试验78例。对照组80例，脱落3例（失访1例，治疗后拒绝复查1例，领药后将药物退回1例），77例完成试验。治疗组患者，男53 例，女 25 例，年龄 35～75 岁，平均（47．7±12．5）岁；病程 5～15 a，平均（10．15±2．04）a。对照组患者，男51 例，女 26 例，年龄 38～76 岁，平均（44．3±12．8）岁；病程 4～17 a，平均（10．41±1．93）a；两组患者在性别、年龄、病程、临床症状积分等临床资料比较均无统计学差异（P＞0．05），具有可比性。

1.2 诊断标准非酒精性脂肪性肝炎的西医诊断标准参考2010年中华医学会全国肝脏病学分会制定的《非酒精性脂肪性肝病诊疗指南》：1）患者无长期饮酒史或饮酒折合的乙醇量一般＜140 g/周（其中女性折合乙醇量＜70 g/周）。2）肝脏除外病毒性肝炎、药物性肝病、全胃肠外营养等其他可能导致脂肪性肝炎的特定慢性疾病。3）肝脏影像学检测符合并达到非酒精性脂肪性肝炎的医学影像学改变标准。4）肝活体及组织学的改变符合并达到非酒精性脂肪性肝炎的病理学改变标准。

中医临床诊断标准的制定参照《中药新药临床研究指导原则》标准。辨证为肝气郁滞，肝失疏泄。临床症状见：胁肋胀满或走窜作痛，每遇烦恼郁怒诱发，心烦易怒，嗳气腹胀。次症：恶心纳呆，倦怠乏力，时欲太息，舌淡红，苔薄白，脉弦。主证：1）胁肋胀满或走窜作痛，每遇烦恼郁怒诱发。2）心烦易怒。3）喛气腹胀。4）舌淡红，苔薄白，脉弦。次证：1）恶心纳呆。2）倦怠乏力。3）时欲太息。辨证要求：1）具备主证 1）、2）者，即属本证。2）具备主证 2）及次证中的任何两项者，即属本证。3）具备主证1）及次证1）、2）者，即属本证。

1.3 纳入标准 1）年龄在18～65岁之间的门诊患者。2）符合西医诊断标准和中医临床诊断标准且证型属肝气郁滞，肝失疏泄型。3）同意并接受此治疗方案，且病例观察治疗期间未使用其他药物。4）能坚持1个疗程（3个月）的治疗，并完成主要观察指标。5）治疗期间能够配合戒酒。6）经过患者知情同意，签署同意书。

1.4 排除标准 1）以往具有长期的饮酒史，一般长期饮酒持续时间超过5 a，折合饮酒中的乙醇量男性≥40 g/d，女性折合饮酒的乙醇量≥20 g/d。2）或2周内有大量的饮酒史，折合饮酒中的男（女）乙醇量＞80 g/d者。3）以往合并有病毒性肝炎、自身免疫性肝病和其他遗传性肝脏疾病病史、药物性肝损伤导致的肝病史，全胃肠外营养史，以往有糖尿病或甲状腺功能亢进症病史，恶性肿瘤及其他进展性致命性疾病者。4）未按规定服用临床用药，无法准确判断药物治疗的疗效或病例临床资料不全等可能影响其疗效或安全性的判断者。5）在治疗过程中使用了其他治疗药物或方案者。6）未按时完成病例随访，或因其他的原因退出治疗者。

1.5 治疗方法 1）均指导患者调整为健康的生活方式，去除发病原因，合理调配饮食。每日三餐饮食调整为：低脂、低盐、适量的碳水化合物、足量蛋白质和膳食纤维等粗细搭配饮食。适量运动，可选择适合自己体质运动项目，如慢跑、太极拳、羽毛球等运动，要循序渐进，同时应避免进行剧烈运动，通过适当运动以加强体内脂肪的消耗。2）治疗组用药：柴胡疏肝散（柴胡15 g，枳壳 15 g，香附 15 g，陈皮20 g，白芍 15 g，川芎 15 g，甘草 10 g），150 mL/次，每日2次。药物以清水600 mL浸泡30 min后，以中火煎煮为150 mL，药渣加清水400 mL，复煎为150 mL，两煎药液合二为一，早晚温服，每日1剂，治疗12周。对照组口服水飞蓟宾胶囊，由天津天士力制药股份有限公司生产。规格：35 mg/粒，批号：131220002。水飞蓟宾胶囊，140 mg/次，每日3次，治疗12周。3）观察指标：观察症状、体征，并进行肝脏彩超、纤维扫描（FibroScan）脂肪度检查；生化指标：血清天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、总胆红素（TBIL）、甘油三酯（TG）、总胆固醇（TC）；酶联免疫吸附（ELISA）测定：肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-6（IL-6）、白细胞介素-8（IL-8）。上述观察指标分别于治疗前、后各检查及检测1次。

1.6 统计学方法数据处理采用SPSS 23．0统计学应用软件，所有统计检验均采用双侧检验，α=0．05为检验水准。对所有符合正态分布的计量数据资料采用均数±标准差（）表示，组内治疗前后比较采用配对t检验，组间比较采用两独立样本t检验，重复测量资料采用重复测量方差分析；计数资料采用构成比或率表示，组间比较采用χ2检验；等级资料组间比较采用Wilcoxon秩和检验。

2 结果

2.1 疗效标准参照《中药新药临床研究指导原则》（试行）中非酒精性脂肪性肝炎患者属肝气郁滞，肝失疏泄型诊断标准，评价综合疗效，统计患者临床症状积分。按总有效率积分计算的方法一般采用尼莫地平法：证候疗效积分指数（有效率）=（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分×100%。总有效率的评定为临床显效和有效例数之和/计算总例数×100%。显效：患者临床症状及基本体征明显有所改善，或症状及体征基本消失，疗效指数≥70%；有效：患者临床症状及基本体征均有好转，疗效指数≥30%且＜70%；无效：患者临床基本症状及体征均无好转，疗效指数＜30%。

2.2 各组患者总体疗效比较治疗组显效41例（52．56%）、有效 20 例（25．64%）、无效 17 例（21．79%），总有效率 78．21%；对照组显效 30例（38．96%）、有效16例（20．78%）、无效 31例（40．26%），总有效率59．74%。治疗组总有效率明显高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0．05）。见表1。

表1 两组患者的综合疗效比较Tab.1 Comparison of comprehensive efficacy of patients in two groups 例（%）

2.3 两组患者症状积分分析

2.3.1 治疗前后两组患者症状积分比较治疗后两组患者症状积分均显著降低；与对照组比较，治疗组12及24周患者的症状积分显著改善，差异具有统计学意义（P＜0．05）。见表 2。

表2 两组患者症状积分疗效分析（）Tab.2 Analysis of curative effect of main points of patients in two groups（）分

注：与对照组治疗 12、24 周比较，*P＜0．05。

组别例数治疗前 12周 24周对照组 77 21．43±6．87 20．45±4．52 17．02±3．98治疗组 78 20．78±7．32 16．92±4．56* 13．25±4．21*

2.3.2 治疗前后两组患者累积症状积分比较治疗后两组患者累积症状积分均显著降低；与对照组比较，治疗12及24周治疗组患者的累积症状积分显著改善，差异具有统计学意义（P＜0．01）。见表 3。

表3 两组患者累积症状积分疗效分析（）Tab.3 Curative effect analysis of cumulative symptomscores of patients in two groups（）分

注：与对照组治疗 12、24 周比较，*P＜0．01。

组别例数治疗前 12周 24周对照组 77 31．26±7．31 30．07±8．93 27．54±5．34治疗组 78 32．51±8．65 25．42±7．42* 22．02±6．96*

2.4 两组患者治疗前后肝功能比较治疗后两组患者肝功能指标ALT、AST、TBIL均较治疗前显著降低（P＜0．05 或 P＜0．01）；与对照组比较，治疗组效果明显，差异具有统计学意义（P＜0．01）。见表 4。

表4 两组患者治疗前后肝功能比较（）Tab.4 Comparison of liver function before and after treatment of patients in two groups（）

注：与本组治疗前比较，*P＜0．05，**P＜0．01；与对照组治疗后比较，#P＜0．01。

组别对照组例数77时间 ALT（U/L） AST（U/L） TBIL（μmol/L）治疗前 106．21±26．5 99．72±11．83 24．01±7．21治疗后 67．33±25．3** 56．43±12．03**17．21±3．43*治疗组 78 治疗前 108．56±27．1 98．54±12．54 24．95±9．65治疗后 48．31±26．4**#44．75±11．65**#13．98±3．33**#

2.5 两组患者治疗前后TC、TG及炎症因子变化治疗结束后两组患者血脂指标TC、TG均较治疗前显著降低（P＜0．05），与对照组比较，治疗组效果显著（P＜0．01）。治疗后两组患者炎症因子（TNF-α、IL-6、IL-8）水平显著降低（P＜0．05），治疗后两组比较无统计学意义（P＞0．05）。见表 5。

2.6 各组患者超声检查、脂肪度（CAP）的改善情况比较治疗24周后两组患者CAP均显著改善（P＜0．05）；与对照组比较，治疗组治疗结束后改善更加明显（P＜0．05）。两组疗效经秩和检验（Z=-2．028，P=0．043），治疗后组间脂肪肝等级有统计学差异（P＜0．01），且治疗组优于对照组。见表6。

3 讨论

近年来非酒精性脂肪性肝炎发病日渐增多，西医学研究认为非酒精性脂肪性肝炎是由多种原因引起的肝细胞呈大空泡性脂肪性改变，肝脏内脂质积聚代谢异常，肝细胞受到损伤引起炎症，进一步的发展会导致肝细胞的破坏及肝纤维化，严重者可发展为肝硬化，甚至肝癌。非酒精性脂肪性肝炎的发病机制比较复杂，至今尚未完全阐明。目前大部分学者认为其发病诱因与遗传、环境、代谢、应激等多种因素密切相关。患者的遗传易感性以及由脂质代谢紊乱引起的多器官、多通路代谢紊乱等因素相互作用参与了非酒精性脂肪性肝炎的发病，但至今尚未完全阐明。目前比较公认的机制涉及到由肥胖与胰岛素抵抗引发的肝脏细胞脂质沉积、脂肪变性的一次打击理论，以及由活性氧（ROS）大量产生导致的肝脏细胞内氧化应激、内质网应激反应、线粒体功能障碍、细胞能量稳态失衡以及肝脏内促炎细胞因子和抗炎细胞因子反应失衡的二次打击理论。但是最近发现由于饮食结构和生活方式的改变导致肠道菌群的变化及紊乱导致的肠源性内毒素血症成为目前研究的热点，有可能成为非酒精性脂肪性肝炎发病的主要原因。研究表明，肠道菌群被认为是人体重要的功能代谢器官，肠道菌群与很多代谢性疾病直接相关，另外从人体解剖结构上看肠道菌群也与肝脏之间存在密切相关的联系，肠道70%的血液通过门静脉回流入肝脏，所以肝脏是抵抗肠道菌群失调所产生的抗原的第一道屏障。目前大量临床及动物研究提示非酒精性脂肪性肝炎均存在小肠内细菌过度生长的情况，这导致肠道菌群代谢紊乱，肠道内毒素增多，肠道黏膜抵抗细菌屏障的完整性遭到破坏，肠道菌群的变化导致肠黏膜通透性增高、屏障功能障碍，脂多糖大量入血，引发内毒素血症。内毒素不仅直接损伤肝脏细胞致代谢功能紊乱，而且还作用于体内的巨噬细胞、中性粒细胞及肝脏Kupffer细胞，这些细胞被激活的同时并释放产生IL-6、IL-8和TNF-α等炎性细胞因子及介质[8-10]，这些炎性细胞因子会进一步加重和导致肝细胞炎症的发生、肝纤维化，甚至发生肝脏细胞凋亡坏死，加重非酒精性脂肪性肝炎患者的病情。

表5 两组患者治疗前后TC、TG及炎症因子变化比较（）Tab.5 Comparison of changes of TC，TG and inflammatory factors before and after treatment of patients in two groups（）

注：与本组治疗前比较，*P＜0．05；与对照组治疗后比较，#P＜0．01。

组别对照组TNF-α（ng/mL）7．12±0．37治疗后 1．97±0．69* 4．99±1．21* 0．69±0．21* 0．27±0．05* 4．92±0．62*治疗组 78 治疗前 2．33±0．78 6．13±1．67 1．23±0．31 0．36±0．09 6．89±0．45治疗后 1．19±0．71*# 3．92±1．21*# 0．72±0．29* 0．26±0．08* 4．95±0．56*例数77时间 TC（mmol/L） TG（mmol/L）治疗前 2．40±0．82 6．21±2．01 IL-6（ng/mL）1．34±0．27 IL-8（ng/mL）0．37±0．06

表6 两组治疗前后肝脏超声检查、CAP变化比较Tab.6 Comparison of liver ultrasound and CAP changes before and after treatment of patients in two groups

中医学中并无非酒精性脂肪性肝炎病名的明确临床记载，但根据其具体临床表现，可归属于“肝癖”“痰浊”“肥气”“积聚”“积证”等疾病范畴。非酒精性脂肪性肝炎其病位在肝。从肝脏的正常生理功能上来说，肝主疏泄，疏畅人体周身气机，尤其最重要的是促进了脾胃之气的正常平衡升降，促进了脾胃的运化，促使人体的气、血、津液得以顺利输布至全身体内，促使人体胆汁的正常分泌排泄，而且还能调节人的精神及情志。《素问·五常政大论》明确说：“木曰敷和……木曰发……敷和之纪，木德周行，阳舒阴布，五化宣平。”唐宗海在《血证论》中明确指出：“肝属木，木气冲和条达，不致遏郁，则血脉得畅。”这充分表明人体肝脏的正常生理疏泄对于调节和维持人体阴阳、气血及各脏腑的正常生理平衡运行起着至关重要的作用。同时肝还具有调节人体精神及情志的重要作用，如《素问·灵兰秘典论》曰：“肝者，将军之官，谋虑出焉。”《素问·宣明五气》谓：“肝藏魂。”充分说明了肝脏与人体精神情志的密切关系。但是，“肝为万病之贼”。《黄帝内经》云：“人之所有者，血与气耳。”“血气不和，百病乃变化而生。”朱震亨《丹溪心法·卷三·六郁》中曰：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉，故人身之病，多生于郁。”《济生方》云：“人之气贵乎顺，顺则津液流通，决无痰饮之患，调摄失宜，气道闭塞，水饮停于胸膈，结而成痰，其为病也，症状非一。”吴鞠通指出：“肝气久郁，痰瘀阻络。”《丹溪心法》又云：“自气成积，自积成痰，痰挟瘀血，遂成窠囊。”明确指出情志失调，肝失疏泄，导致气、血、津液、膏脂输布紊乱，痰瘀互结于肝，甚至可能发展成为积聚。另外膏脂的正常运化与肝脏调节胆汁的正常排泄也有密切关系，肝脏正常情况下分泌胆汁，胆汁的正常分泌排泄受肝脏的疏泄功能影响，肝脏疏泄胆汁正常有助于脾胃的运化功能，有助于对食物特别是对膏脂的正常消化吸收。元代戴起宗《脉诀刊误》一书中说：“胆之精气，则因肝之余气溢入于胆。”戴思恭指出：“情之交攻，五志之遽发而乖戾失常，使清者变化为浊，行者抑遏而反止。”因此，肝脏只有正常疏泄，胆汁才能正常分泌；若肝胆失于疏泄或疏泄不利，必然影响胆汁的生成、贮存与排泄功能，影响膏脂的运化吸收，这也提示肝郁气滞、肝失疏泄在痰浊膏脂代谢中起主要作用，肝气郁滞、肝失疏泄为非酒精性脂肪性肝炎的主要病机。柴胡疏肝散是治疗肝郁气滞的代表方剂。柴胡疏肝散出自《景岳全书》，有疏肝行气、活血止痛之功效。方中柴胡能疏肝解郁，和解透邪；香附、川芎疏肝行气；白芍养血柔肝；陈皮、枳壳、甘草理气和中，共奏行气疏肝之功。

西医学证实，柴胡有效成分具有免疫调节、降血糖、治疗代谢性紊乱、抗衰老及多脏器保护等作用。柴胡可以降低血清中ALT、AST指标及TG水平，升高肝组织中抗氧化物质，通过抑制脂质过氧化、消除过量自由基以及减少炎症反应来保护肝脏；还能通过抑制肝星状细胞（HSC）以及核转录因子-κB（NF-κB）活性，发挥抗肝纤维化的效果[11]，同时柴胡可以还可以抑制大鼠实验性高脂血症的形成，使血脂、肝脏指数及肝脂肪变性程度均呈不同程度的降低[12-13]。白芍有效成分能够通过抵抗自由基、提高抗氧化物酶的活性保护急性肝损伤[14]；还能抑制NF-κB和转化生长因子-1β的表达[15]，并抑制肝星状细胞分泌透明质酸和Ⅲ型前胶原，抑制肝星状细胞凋亡[16]，从而阻止肝纤维化的进程。川芎有效成分可通过抑制TNF-α以及抑制由TNF-α诱导的NF-κB的活化而发挥抗炎作用[17]。对于败血症引起急性肝损伤，川芎嗪可通过上调肝细胞线粒体水通道蛋白8的表达，抑制肝脏纤维化，起到保护肝脏的作用。香附总黄酮能有效降血糖，调节血脂及氧化应激紊乱[18]。香附乙醇提取物具有降低血清谷氨酸丙酮酸转氨酶和转氨酶作用[19]。研究证实，甘草及其有效成分具有抗氧化、抗炎、抗肝纤维化等药理作用。甘草酸可通过抑制肝星状细胞的活化，并能抑制Caspase-3、Bax、α-平滑肌肌动蛋白、结缔组织生长因子、基质金属蛋白酶2和基质金属蛋白酶9，从而抑制肝细胞凋亡及肝纤维化[20]。甘草次酸通过激活Nrf2-ARE通路相关靶基因的表达，提高下游抗氧化蛋白、氧化酶和Ⅱ相解毒酶的表达，从而抑制肝脏氧化应激反应，延缓肝脏纤维化进程[21]。

研究证实柴胡疏肝散治疗非酒精性脂肪性肝炎患者临床症状显著减轻，肝功能指标ALT、AST、TBIL水平明显降低，肝功能改善；TC、TG降低显著，改善了患者脂代谢紊乱状况，与对照组比较效果明显（P＜0．01）。本研究同时证实柴胡疏肝散降低非酒精性脂肪性肝炎患者炎症因子TNF-α、IL-6、IL-8水平（P＜0．05），减轻或消除了肝脏炎症，与水飞蓟宾胶囊治疗效果相当（P＞0．05）；CAP 检查，两组患者均有显著改善（P＜0．05），与对照组比较，治疗组治疗结束后改善更加明显（P＜0．05）。临床验证柴胡疏肝散是有效治疗非酒精性脂肪性肝炎的方药，值得推广应用，但其减轻肝脏炎症的具体机制尚需进一步研究。