骨科患者的VTE预防与管理

刘启贤

【摘 要】VTE：是指血液在静脉内不正常凝结导致的血管完全或不完全阻塞，属静脉回流障碍性疾病，VTE主要表现为深静脉血栓（DVT）和肺血栓（PE），是骨科大手术（全髋关节置换、全膝关节置换、髋部骨折）术后常见的一种并发症，血栓形成后，小部分可自行消融或仅局限于发生部位，大部分可扩散至整个肢体深静脉主干，诊断及处理不及时，可演变成血栓形成的后遗症，严重影响患者的生活质量。血栓形成后，血栓远侧静脉回流受阻，使小静脉毛细静脉淤血缺血缺氧，渗透性增加，压力升高。全麻术后，患者易发生下肢静脉血栓，如不及时治疗，可致患肢部分或完全喪失功能而致残，严重时可并发肺栓塞，危及生命。治疗VTE的目的是迅速恢复静脉血流，预防血栓延伸及肺栓塞，保护静脉瓣膜功能，预防深静脉血栓形成后综合征。

【关键词】骨科大手术;肺栓塞;下肢静脉血栓;预防;管理

【中图分类号】R563【文献标识码】A【文章编号】1005-0019（2020）01--02

静脉血栓栓塞症（VTE）最常见于下肢的深静脉内，也就是（DVT），临床上主要表现为下肢肿胀、疼痛、浅静脉怒张。肺栓塞（PE）是有一部分（70%-95%）下肢或骨盆的深静脉栓子会进入到肺里，导致潜在性的致命性的肺栓塞。PE的临床症状多种多样，但缺乏特异性，症状的严重程度差别很大，可以从无症状到血液动力学不稳定。死亡率高达9%-50%，绝大多数死亡病例是在几分钟到几小时内死亡的。

1 原因分析：

a、人体静脉血液与动脉血流不同，静脉内压力较小，血流相对缓慢;静脉的回流主要靠肢体肌肉收缩运动的挤压，呼吸时胸腔的负压和心跳的舒张功能;卧床、偏瘫制动使得肌肉“泵”的作用减少或缺失，导致静脉血流滞慢。

b、静脉血流缓慢：引起血液瘀滞的原因很多，如长时间的制动，长期卧床、久坐、静脉曲张等。因患者下肢接受骨科手术时长时间为极端的被动体位，加上术后缓慢，加之血管内皮在手术中受到一定创伤，凝血和组织因子部分被激活，导致血液呈高凝状态。

c、静脉壁损伤：静脉内壁为一层扁平的内皮细胞，其表面的覆盖物中含有大量的肝素，具有良好的抗凝作用，并能防止血小板的粘附，骨科手术中的机械性操作如暴露髋关节时的拉钩使用不当，极易造成股静脉壁挫伤，从而使血小板粘附，出现纤维蛋白沉积及至血栓形成。

d、异常血液高凝状态：先天性高凝状态原因有血栓抑制剂的缺乏、血纤维蛋白原的异常、纤维蛋白溶解异常等，后天性高凝状态原因有创伤、休克、手术、肿瘤等。各种大型手术后血小板粘聚能力增强;术后血清千纤维蛋白溶酶活化剂和纤维蛋白溶酶两者的抑制水平均有升高，从而纤维蛋白溶解减少。

e、全麻所用的药物对凝血功能有一定影响。麻醉所致周围静脉扩张，血流缓慢，也是静脉血栓形成的重要原因。

f、手术创伤体位、长时间制动是静脉血栓形成的重要因素之一。

g、手术患者手术中脊髓麻醉或全身麻醉导致周围静脉扩张，静脉流速减慢;手术中由于麻醉作用致使下肢肌肉完全麻痹，失去收缩功能。

h、高发人群：老年骨科手术患者由于多合并有高血压、高血脂、糖尿病、冠心病等基础疾病，使血液粘稠度增高和血流缓慢，在一定程度上增加了静脉血栓形成的风险，而糖尿病患者由于高血糖、高血脂以及血浆中纤维蛋白原含量升高，纤溶活力减弱，使血液粘滞性增加，血流缓慢和红细胞聚集加速，导致血液高凝状态。

2 预防与管理

a、预防

a.1静脉血栓形成往往是多种因素综合作用的结果，一般认为，以手术创伤最为重要。因此，手术操作动作应轻柔，缩短手术时间和术后禁食时间，如病情需要，尽量输入新鲜血或成分血。鼓励患者早期行床上主动活动，缩短卧床时间。减少止血剂的使用，60岁以上的老年患者或合并高危因素的患者尽量不用止血剂，同时改用静脉止痛泵等。此外，术中用安定，杜冷丁及镇静止痛药物均可刺激血管壁，导致深静脉炎的发生。

a.2药物预防：ACCP及中国指南肝素、低分子肝素;Xa因子抑制剂利伐沙班、磺达肝葵钠;维生素K吉抗剂华法林。

a.3基本预防：早期下床抬高肢体、术后术中补液多饮水，改善生活方式，戒烟戒酒，控制血糖血脂

a.4物理预防：方便、安全、无副作用，推荐与药物联合应用_足底静脉泵、间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜.

a.4.1物理预防的原理：利用机械原理促使下肢静脉回流加速、减少血液瘀滞、增加纤维蛋白溶解，降低高危人群的发生下肢静脉栓塞（DVT）的发生。

a.4.2VTE物理预防优势：减少出血的并发症;可以尽早进入预防流程，弥补药物预防造成的空窗期（时间差）;解决Virchow三联征的三个因素：凝血功能改变、保护血管壁、防止血液瘀滞。

a.4.3物理预防的适应人群：有高出血风险的患者、高出血风险的髋部周围骨折的患者、骨科大手术（术中、术后是抗凝药物预防的空窗期）

严格进行入院宣教：对患者及家属进行VTE常识的宣传，使其了解深静脉血栓的危害性，并掌握自我监护的要点，根据患者情况初步评估患者发生VTE的风险高低。鼓励患者配合做好术前的肌肉收缩锻炼，并嘱其忌选患肢做静脉穿刺。

b.管理

b.1为规范VTE的临床管理，有效开展医院内VTE预防，降低VTE发生，院内的VTE管理应是管理部门、临床多学科、多部门参与的综合防治体系。

b.2VTE是院内最可被预防的致死性疾病之一。它发病隐匿，临床症状不典型，很容易被临床医生所忽视，因此VTE的早期识别、早期诊断和规范化防治尤其重要，这就需要规范化的院内VTE管理。

b.3降低院内VTE发生与死亡，提高到医院管理、医疗质量管理及患者安全管理的高度：2011年就已经将DVT和PTE的防治列入三级综合医院医疗质量管理与控制的考核指标。其明确指出，院内VTE防治工作要纳入医疗质量管理与监控体系

综上所述，骨科术后病人要卧床并限制患肢的活动，静脉血流瘀滞和静脉瓣的损伤，易并发下肢深静脉血栓的形成，因此对患者实施健康宣教，使其认识到预防VTE的重要性并掌握相关的预防方法，如饮食、体位等配合，加强术前评估，确定高危人群并重点预防，术后功能锻炼越早，越能有效预防VTE的发生。临床回流实践表明，积极、系统的预防及进行护理，可以有效降低骨科术后病人VTE的总体发病率。

参考文献

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