肝癌微球栓塞术后并发肿瘤溶解综合征的护理

宋晓依 罗妍

【摘 要】 目的：对8例肝癌微球栓塞术后并发肿瘤溶解综合征的护理经验进行回顾性总结和分析。方法： 回顾性分析8例患者临床表现、实验室检查结果、病程进展及转归。结果： 通过医护患三者密切配合，结合预见性临床病情观察思维，及时有效地对生化肝功能相关指标进行检测与纠正，8例患者中6例经治疗后病情好转，1例急性血液透析再行护肝治疗后稳定出院，1例治疗无效自动出院。结论： 提高护理人员对肿瘤溶解综合征发病机制的认识，掌握疾病进展特点从而及时进行护理干预，可有效降低致死性并发症的发生。

【关键词】 微球栓塞;肝癌;肿瘤溶解综合征;护理

【中图分类号】R322.4+7

【文献标志码】A

【文章编号】1005-0019（2020）02-206-02

肿瘤溶解综合征（ tumor lysis syndrome，TLS）是恶性肿瘤患者在进行细胞毒性药物治疗时，由于肿瘤细胞大量溶解破坏，其细胞内容物快速释放入血，导致代谢异常、电解质紊乱而发生的一组症候群。主要表现为高尿酸血症、高钾血症、高磷酸血症、低钙血症及急性肾功能衰竭。常发生于高化疗敏感性肿瘤、高增殖细胞群及肿瘤负荷较大的患者。ATLS发生率为1.1% ～ 6.0%，但病死率却高达36%，部分患者可致突然死亡[1-2]，少数情况下由肿瘤细胞自动溶解引起[3]。由于其发病数量相对较少且难以察觉，故临床工作中易被忽视。随着肿瘤诊断及治疗技术不断提高，大剂量抗癌药物的广泛运用，ATLS发病率将会不断上升，其涉及的肿瘤谱也会增宽[4]。TLS的促发因素很多，如应用细胞毒素药物、糖皮质激素、放射治疗及发热等，而应用细胞毒素抗肿瘤药物治疗是导致TLS的首要因素[5]给临床诊治和护理工作带来一定难度，现将近年来本科收治8例肝癌微球栓塞患者出现肿瘤溶解综合征的临床资料和护理方法介绍如下：

1 資料与方法

1.1 一般资料 2017年1月至2019年3月收集我科8例确诊为巨块型肝细胞癌（HCC）患者，其中男6例，女2例，年龄18～80岁。全部病例经CT或核磁共振成像（MRI）及实验室检查诊断为原发性肝癌，均符合2001年第八届全国肝癌学术会议通过的临床诊断与分期标准。。8例患者均属于中晚期肝癌，失去外科手术最佳时机。所有患者都成功接受D-TACE，4例患者术后出现发热，热锋波动于37.0℃一38.5℃;1例患者出现少尿，给予透析等对症治疗后好转。所有患者术后第二天复查血液学指标，包括血常规、肝肾功能、凝血功能，详细记录相关数据（见表1）。

2 护理

2.1 D-TACE术后出现肿瘤溶解综合征的早期识别及症状管理。ATLS常发生在化疗初始阶段，常表现为血液生化异常[6]。因此，需应用预见性思维提高对TLS的认识。TACE术后应严密监测血生化，可术后第二天抽血检测生化，通过掌握肾功能动态，早期发现ATLS，从而及时调整治疗方案并采取相应护理措施。对于术前肾功能风险较高的成人，可术前预防性水化补液治疗。TACE术后4-6小时评估尿酸、磷酸盐、钾离子、肌酐、钙离子及乳酸脱氢酶（LDH）的血清水平，如果出现TLS的证据或尿酸水平升高，则应立即采取治疗性干预措施。

2.2 保持良好的静脉通道 本例患者在住院治疗期间需要输入大量补液、抗生素、强利尿剂等进行治疗，有必要建立良好静脉通道以确保治疗顺利实施。另外，患者经导管肝动脉局部灌注具有刺激性化疗药物，可能因三系的降低导致凝血功能和抵抗力下降。静脉穿刺应注意保护血管，严格无菌，避免医源性感染的发生。

2.3 高尿酸血症的护理 高尿酸血症为ATLS 的 特 征性表现之 一。其发生主要是由于化疗后肿瘤细胞溶解，细胞内核酸分解产物快速释放引起大量核酸进入血液后会导致高尿酸血症。嘌呤代谢产物在血液中的浓度明显上升，超出肾脏的排泄能力。因此应严密监测患者生命体征，给予加快输液量，利尿和碱化尿液。鼓励患者增加饮水摄入量，可维持2500ml/d。每天静脉补液3 000～4 000 ml的同时必要时应用利尿剂。尿量维持在3000ml以上， 并给予碳酸氢钠碱化尿液， 每天留尿查pH值，使尿的pH值维持在6.0以上，同时应用抑制尿酸合成药别嘌呤醇，但发现肾功能不全时应及时停用。记录患者24h出入量 ，必要时插尿管。观察尿液的颜色及性状，尿液中是否有白色絮状物。观察是否有水肿，保持出入量平衡。

2.4 高钾氮质血症的护理 高血钾是ATLS最常见病理生理变化。是由于肾脏不能清除肿瘤细胞释放的大量细胞内 钾 引 起 血清钾突然快速升高可引起患者严重心律失常 和 猝 死 控制高钾血症的目的是稳定心肌细胞膜 防 止发生致死性心律紊乱.严密观察患者生命体征及意识情况持 续 心 电 监 护 注意患者是否出现全身无力手 足 麻木表 情 冷 落 面 色 苍 白 四 肢 厥 冷 肌 肉 酸 痛 心 跳 慢 弱心律不齐等高钾血症表现。指导患者停用含钾药物，遵医嘱用药以对抗心律失常及聚苯乙烯磺酸钙散剂（可利美特）Tid5g口服降低血钾水平。对电解质液作恰当安排，缓慢滴入钙剂来对抗钾离子抑制心肌的作用，钠盐、高渗糖也应缓慢滴入，并严密观察患者是否有肌肉乏力，四肢麻木，恶心、呕吐等症状发生。在加强对患者生命特征观察的同时，严密监测患者血钾，心律和心电图。观察心电图是否出现高钾的特征性表现QRS波增宽和T波高耸。一旦发生心律失常应立即通知医生，积极协助治疗。若出现心搏骤停，立即行心脑肺复苏。严重的高钾血症，氮质血症，高尿酸血症是透析疗法的指征，故也应随时做好透析疗法前的护理准备工作。

2.5 饮食指导 饮食上要限制食用菠菜、土豆、香菇、红枣、香蕉、山楂等高钾食物。忌食富含磷的食物，如猪肝、鸡肝、虾皮等。进食蛋类食物时应弃去蛋黄， 进食禽、畜、鱼类食物时，先水煮弃水后加调料食用， 以减少磷的摄入。含嘌呤高的食物， 如动物内脏、坚果类也避免食用。可指导低盐、低磷、优质蛋白饮食， 并供给足够的热量，避免因组织蛋白分解而加重肾脏负担。

2.6 TLS患者行肾脏替代疗法的指征 严重少尿或无尿，持续性高钾血症，高磷血症诱导的症状性低钙血症提示肾功能受损。如果尽早开始透析以快速降低血清尿酸和磷酸盐浓度，则肾功能完全康复的预后较好。

小结

由于化疗栓塞早期同时会出现不同程度的胃肠道反应，精神状态较差等，容易忽略TLS的发生。新型靶向抗癌药和新的治疗方案出现，之前很少发生TLS的肿瘤现在也出现了该并发症。如果没有及时和适当的管理，TLS可能导致死亡。即使进行血液透析，诊断和治疗不及时可能危及生命。肝细胞癌患者肿瘤溶解综合征的死亡率为50%，高于其他实体或血源性恶性肿瘤。死亡率高的一个原因是由于对肝细胞癌中肿瘤溶解综合征的认识不足。早期识别有风险的患者和预防TLS发展至关重要。临床护士应在肿瘤护理工作中熟悉ATLS的临床表现， 掌握判断TLS的基本标准[7]。做到早期预防，早期诊断，及时治疗，避免肿瘤相关并发症的发生，从而不断提高肿瘤患者醫疗护理质量。

参考文献

[1] Fassas AB，Desikan KR，Siegel D，et al.Tumor lysis syndrome co-mplicating high-dose treatment in patients with multiple myelo- ma[J].Haematol，1999，105（4）：938-941.

[2] Kalemkerian GP，Darwish B，Varterasian ML，et al.Tumorlynsis syndr-ome in samall cell carcino ma and other solid tumors[J].Am J Med，1997，103（5）：363-367.

[3] Davidson MB，thakkar S，Hix JK，et al.Pathophysiology，clinical consequences，and treatment of tumor lysis syndrome tumorlysis syndrome[J].Am J Med，2004，116（8）：546-554.

[4] Chen SW，HwangWS，TsaoCJ，etal.Hydroxyurea and splenic：rra-dia-tion-induced tumor lysis syndrome：a case report and review of the literature[J].JClin Pharm Ther，2005，30（6）：623-625.

[5] 李强.急性肿瘤溶解综合征[J].国外医学输血及血液学分册，1999，22（2）：93-95.

[6] 陈朝英，周传兰。急性肿瘤溶解综合征并急性粒细胞缺乏症的护理体会现代医 药卫生[J]2012，28（1）：120-121.

[7] 和红.肿瘤溶解综合征—易被忽视的临床症候群[J].国外医学肿瘤学分册，1999.26（3）：165-167