基于循证医学看我国新型冠状病毒肺炎治疗方案的变迁

李姗 周廉政 陈雪琴 吉宁飞 黄茂

南京医科大学第一附属医院呼吸与危重症医学科210029

2019年12月初,湖北省武汉市出现新型冠状病毒肺炎 (COVID-19)疫情,疫情来势汹汹,成为全球近十几年来,继严重急性呼吸综合征 (severe acute respiratory syndrome,SARS)及中东呼吸综合征 (Middle East respiratory syndrome,MERS)之后第3 次暴发的冠状病毒疫情。该病作为急性呼吸道传染病已纳入 《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病,按甲类传染病管理。2020年1月30日WHO 宣布COVID-19构成国际关注的突发公共卫生事件。3月11日WHO 宣布其已具有全球大流行特征。截至6月8日,全球累计确诊超过670万例,累计死亡近40万例[1],目前中国疫情得到了良好的控制,近来新增病例均为国外输入型,而美国、巴西、俄罗斯等多个国家的疫情形势更加严峻。

COVID-19的病原体为严重急性呼吸综合征冠状病毒2(severe acute respiratory syndrome coronavirus 2,SARSCo V-2)。中科院武汉病毒研究所石正丽团队[2]研究发现其与一种蝙蝠冠状病毒 (BatCo V RaTG13,GISAID 登录号：EPIISL_402131)的序列一致性高达96%,并与SARSCo V 的序列同源性达79.5%;而与MERS-Co V 约为50%的相似性[3]。研究还发现SARS-Co V-2与SARS-Co V 一样通过病毒的棘突蛋白 (S蛋白)与血管紧张素转换酶2结合进入细胞[2-3]。从2020年1月15日至3月4日我国国家卫生健康委员会先后共发布了7版试行COVID-19诊疗方案[4-10]。军队、个别省市及相关医疗单位也发布了相关的诊疗方案。指南共识鳞次栉比,临床试验研究也开展的如火如荼,截至6月8日,在我国 “中国临床试验注册中心”注册的有关COVID-19的临床研究已逾650余项,于美国临床试验数据库 (https://clinicaltrials.gov/)注册近2 000项。本文旨在以循证医学的角度来看我国对于COVID-19治疗方案中的变迁,对方案中推荐的药物作一综述,以供临床参考。

1 抗病毒治疗

国家卫生健康委员会发布的第一、二、三、五版诊疗方案中在抗病毒药物治疗方面均表明目前尚无有效的抗病毒药物,而第四、六、七版诊疗方案删除了该段话。关于抗病毒药物推荐,第一、二、三、四版诊疗方案均推荐试用ɑ-干扰素雾化吸入及洛匹那韦/利托那韦,第五版增加了利巴韦林,第六版增加了磷酸氯喹和阿比多尔,并且不建议同时应用3种及以上抗病毒药物;第七版中细化了抗病毒药物的用法用量及相关禁忌。下面从循证医学角度逐个分析方案中推荐的药物。

1.1 ɑ-干扰素 干扰素是一类具有广谱抗病毒和调节免疫活性的细胞因子家族,属于一种糖蛋白,其可分为α、β、γ、λ、ω 亚型[11]。α-干扰素是目前常用的一种抗病毒药物,它的作用方式并不是直接杀灭病毒,而是通过与细胞表面的受体结合,诱导其表达抗病毒蛋白,影响细胞代谢过程,包括降解病毒RNA,并抑制病毒RNA 和蛋白质的合成[12];还可以通过免疫调节增强适应性免疫细胞 (B 淋巴细胞、T 淋巴细胞、自然杀伤细胞和细胞毒T 淋巴细胞)的抗病毒功能,从而遏制病毒的侵袭[13]。Stroher等[14]通过体外实验证实β1a干扰素对接种在细胞内的SARS-Co V有明显的抑制作用。高虹等[15]曾以恒河猴为实验对象,发现重组人干扰素α-2b鼻腔喷雾剂对恒河猴有保护作用,可有效地阻断或减弱SARS-Co V 对恒河猴的感染。然而在2018年一项关于MERS的meta分析中表示就病死率而言,干扰素治疗与支持治疗之间没有明显区别[16]。而目前在中国临床试验注册中心平台上可以检索到2月10日以华西医院为首也展开了新型重组高效复合干扰素治疗COVID-19的 多 中 心 临 床 随 机 对 照 研 究 (注 册 号ChiCTR2000029638),以及3月3日华中科技大学同济医学院附属同济医院开展的重组人干扰素α1β 治疗武汉SARS-Co V-2感染患者的疗效和安全性随机、开放、空白对照的研究 (注册号ChiCTR2000030480)。目前缺乏随机对照试验 (randomized controlled trial,RCT)研究结果证实α-干扰素雾化吸入在COVID-19中的治疗作用。

1.2 洛匹那韦/利托那韦 洛匹那韦/利托那韦为复合型病毒逆转录抑制剂,也是蛋白酶抑制剂,临床上多用于抗HIV-1感染治疗,洛匹那韦可与病毒蛋白酶催化部位相结合而干扰病毒装配过程,而低剂量利托那韦可抑制人体CYP3A 介导的洛匹那韦代谢过程,提高血浆中洛匹那韦药物浓度[17]。而在体外实验中证实洛匹那韦可抑制MERSCo V 和SARS-Co V 的体外复制[18-19];动物实验表明洛匹那韦/利托那韦可降低肺部MERS-Co V 的病毒载量[20]。最近一篇基于既往冠状病毒肺炎研究的系统评价显示早期应用洛匹那韦/利托那韦能够降低SARS和MERS患者的病死率和减少糖皮质激素用量[21]。在连续7 版的诊疗方案中,洛匹那韦/利托那韦均占有一席之位,并在变迁更新中逐渐细化了用法用量及疗程,在最新的第七版的诊疗方案中建议 (200 mg/50 mg/粒,每次2 粒,2 次/d,疗程不超过10 d)。陈军等[22]近来回顾比较分析了洛匹那韦/利托那韦和阿比多尔治疗COVID-19的有效性,研究发现洛匹那韦/利托那韦、阿比多尔及对照组的组间差异无统计学意义,作者认为未发现洛匹那韦/利托那韦和阿比多尔具有改善症状和缩短病毒核酸转阴时间的作用,有待进一步临床研究确认其有效性。近来发表于 《新英格兰医学杂志》的一项关于洛匹那韦/利托那韦治疗重症COVID-19 患者的RCT研究发现,洛匹那韦/利托那韦组与对照组相比临床改善时间未见明显获益,在研究的次要终点发现洛匹那韦/利托那韦组第14天的临床改善率高于对照组,2 组的第28 天病死率差异无统计学意义[23]。该研究表明洛匹那韦-利托那韦并没有显著促进重症COVID-19患者的临床改善,降低病死率,也没有降低咽喉病毒RNA 的检出率。

1.3 利巴韦林 利巴韦林是一种人工合成的嘌呤核苷类似物,具有广泛的抗病毒活性,其通过对m RNA 翻译起始和链延伸产生抑制作用,继而抑制病毒核酸形成。Saijo等[24]在体外实验发现利巴韦林具有选择性抑制SARS-Co V 复制的作用,但是值得注意的是其半抑制浓度较高,超过其50%细胞毒性浓度,临床应用需斟酌其安全性。剂量过大的利巴韦林出现不良反应概率较大。第五版 (修正版)的诊疗方案对利巴韦林的用法用量做了修正,第六、第七版诊疗方案对其用法用量的推荐进一步补充,建议利巴韦林与干扰素或洛匹那韦/利托那韦联合应用,成人500 mg/次,2～3次/d静脉输注,疗程不超过10 d。Morgenstern等[25]在体外实验研究中表明利巴韦林联合干扰素-β在人类细胞系中具有高度协同的抗SARS-Co V 作用。一项多中心观察性研究表明,利巴韦林联合重组干扰素治疗重症MERS患者时不能降低患者90 d病死率,也不能更快的清除MERSCo V[26]。5月8日发表于 《柳叶刀》的一项多中心前瞻性的Ⅱ期临床研究显示干扰素β-1b、洛匹那韦-利托那韦和利巴韦林三联抗病毒治疗轻中度COVID-19 患者安全性好,且在加快病毒清除、缓解临床症状和缩短住院时间等方面优于单用洛比那韦/利托那韦[27]。此前在中国临床试验注册中心平台登记的一项关于比较利巴韦林联合α-干扰素、洛匹那韦/利托那韦联合α-干扰素、利巴韦林联合洛匹那韦/利托那韦联合α-干扰素3种治疗方案对轻中度COVID-19患者 有 效 性 和 安 全 性 的 RCT 研 究 (注 册 号ChiCTR2000029387)尚在进行中。遗憾的是,目前尚无RCT 研究证实利巴韦林的疗效。

1.4 磷酸氯喹 氯喹是一种已知的4-氨基喹啉,广泛用于抗疟疾和自身免疫性疾病,兼具广谱的抗病毒作用。氯喹可通过不同机制发挥抗病毒效应,如干扰核内体酸化,抑制病毒倾入的低p H 依赖靶点;抑制病毒基因表达影响病毒复制;还可以作为一种良好的自噬抑制剂,从而干扰病毒的感染和复制[28]。而磷酸氯喹为氯喹的衍生物,其治疗作用与氯喹相近,但药物不良反应显著减少,吸收更快。近来有研究显示氯喹在体外对SARS-Co V-2具有良好的抑制作用[29]。第六版诊疗方案抗病毒治疗推荐的药物中较前增加了磷酸氯喹,随后根据其临床试验情况发布调整其用法用量的通知,2月20日广东省科技厅及广东省卫生健康委发布了 《磷酸氯喹治疗新型冠状病毒肺炎的专家共识》[30],继而第七版诊疗方案推荐试用磷酸氯喹的用法用量较第六版有了进一步的细化。而Yao等[31]发现羟氯喹比氯喹在体外抑制SARS-Co V-2活性更有效。近来热议的一项关于羟氯喹和阿奇霉素治疗COVID-19的开放性非随机临床试验显示,与对照组相比,干预组第6天的病毒载量显著降低,且平均携带期缩短,提示羟氯喹中加入阿奇霉素可明显提高病毒清除效率[32]。但是该项研究纳入样本量较少,随访时间较短,具有一定的局限性,由于研究争议较大,该文章于5月20日被撤回。5月14日,《英国医学杂志》发布了首项羟氯喹治疗轻中度COVID-19的多中心、开放性RCT,研究表明与标准治疗相比,联合羟氯喹的治疗并不能带来病毒转阴的额外获益,且存在一定的以消化道症状为主的不良事件的发生几率[33]。5 月22 日发表于《柳叶刀》的一篇关于氯喹和羟氯喹治疗COVID-19的回顾性临床研究显示,无论是单独使用还是结合大环内酯类抗生素使用,均没有发现氯喹和羟氯喹给COVID-19患者带来临床获益,并且其诱发严重的心脏病风险明显增加[34]。后续由于文章数据来源及数据一致性遭到众多质疑,该文章于6月5日被撤稿。目前,中国临床试验注册中心共有12项有关磷酸氯喹治疗COVID-19 的临床研究尚在进行中,均为干预研究。我们期待进一步的高质量RCT 研究关注磷酸氯喹或羟氯喹在治疗COVID-19的作用。

1.5 阿比多尔 阿比多尔是一种非核苷类广谱抗病毒药物,可抑制病毒与宿主细胞的黏附,阻断病毒的复制,并能穿入细胞直接抑制病毒RNA 和DNA 的合成,同时可促进干扰素的合成,提高人体免疫功能,目前多用于甲型、乙型流感病毒导致的上呼吸道感染。据多中心RCT 临床研究表明早期使用阿比多尔可缩短流感的病程,减轻症状严重程度,而且其安全性及耐受性较好[35]。既往有体外实验表明阿比多尔对SARS-Co V 具有抑制作用[36],但陈军等[22]对上海市公共卫生临床中心收治的134 例确诊COVID-19患者进行回顾分析研究发现阿比多尔组在改善临床症状和加快病毒清除方面均未优于对照组;而魏茹楠等[37]进行的多中心前瞻性研究表明阿比多尔+洛匹那韦/利托那韦+重组干扰素α-2b在COVID-19早期联合使用较两药连合组缩短了呼吸道标本病毒核酸转阴时间和平均住院时长,且三药联合治疗越早,病毒核酸转阴时间越快。据Zhu 等[38]研究数据表明单一使用阿比多尔治疗COVID-19可能优于洛匹那韦/利托那韦,但此研究样本量较少存在一定的局限性,所以目前对于阿比多尔的抗SARS-Co V-2的效果仍需进一步验证。

1.6 瑞德西韦 瑞德西韦在我国尚未上市,它是一种腺嘌呤C-核苷类似物的药物前体,属于核苷类似物。其通过抑制RNA 依赖性RNA 聚合酶而抑制病毒核酸合成,从而发挥广谱抗病毒作用。瑞德西韦开发初期的目标是抗埃博拉病毒,但一项Ⅱ期临床试验显示其相对单抗药物没有明显的优势[39],但研究表明其对冠状病毒具有显著的抑制作用[40]。有体外实验证实瑞德西韦对MERS-Co V 和SARSCo V 均表现出良好的抗病毒活性[40-41]。据最近的体外研究表明瑞德西韦可有效抑制SARS-Co V-2[29]。2020年1月31日 《新英格兰医学杂志》刊登了美国首例COVID-19的临床特点情况[42],该患者也是全球首例使用瑞德西韦后临床症状得到明显改善的患者。虽然仅为个案,但让瑞德西韦重新进入潜力股抗病毒治疗药物行列。美国国立卫生研究院于4月底发布了瑞德西韦治疗COVID-19的有效性证据,5月22日 《新英格兰医学杂志》在线发布该项临床研究,研究显示瑞德西韦组较安慰剂组患者恢复情况更好、病死率更低,但病死率的改善无统计学意义,结论提示瑞德西韦相比安慰剂治疗效果较好[43]。同期4月30日 《柳叶刀》刊登了一项关于瑞德西韦治疗重度COVID-19的多中心随机双盲试验,研究发现与安慰剂相比静脉使用瑞德西韦并没有显著提高重症COVID-19患者的临床改善时间、病死率或病毒清除时间[44]。值得指出的是两项临床研究的试验终点不同,结论判定需充分结合其研究数据分析,且由于中国疫情已得到良好控制,纳入患者数量尚未达到预计值,造成研究样本量的局限。期待后续大样本量的高质量RCT研究分析瑞德西韦治疗COVID-19的临床疗效。

2 糖皮质激素

目前糖皮质激素在COVID-19中的应用仍然存在争议,在国家卫生健康委员会相继发布的7版诊疗方案中关于糖皮质激素的治疗变更不大,需根据病情进展及严重情况酌情小剂量短程使用。糖皮质激素的应用似一把双刃剑,一方面可帮助机体减轻过度炎症反应,可减轻肺泡渗出,降低毛细血管通透性;另一方面又会抑制机体的免疫功能,延缓病毒的清除。

一项系统综述表明糖皮质激素的应用可有效降低重症社区获得性肺炎的病死率[45]。一项关于SARS的回顾性队列研究表明在确诊的重症SARS中正确使用糖皮质激素可有效降低病死率及缩短住院时间[46]。然而糖皮质激素也可导致一些严重的不良反应,一项对SARS患者使用糖皮质激素的回顾性研究未见生存益处,且可能出现病毒清除延迟、缺血性坏死、糖尿病和精神异常等危害[47]。最近一项对接受糖皮质激素治疗的MERS患者研究发现糖皮质激素对病死率没有影响,但延迟了MERS-Co V 的排毒时间[48]。针对此次的COVID-19,有研究发现激素可显著抑制其ARDS阶段发生的炎症风暴,以获得宝贵的时间来控制感染、防止继发性多器官损伤和感染性休克,这意味着糖皮质激素可与其他强化治疗结合起来使用,并可能会有更显著的效果[49]。近期 《柳叶刀》发表的一篇文章指出针对危重COVID-19患者可短期中低剂量使用,但严禁滥用[50]。一项回顾性研究表明,中低剂量糖皮质激素治疗COVID-19患者时未观察到会延长病毒清除时间,提示糖皮质激素治疗对重症患者可能有帮助;普通型患者未能从糖皮质激素治疗中获益,不建议常规使用糖皮质激素[51]。目前有3项关于糖皮质激素对于COVID-19疗效的干预研究正在进行中 (注 册 号 ChiCTR2000029386、ChiCTR2000029656、ChiCTR2000030481),我们共同期待其成果。

3 恢复期血浆

恢复期血浆治疗COVID-19自第四版诊疗方案开始提出,后第六、七版将其单列出来,并发布康复者恢复期血浆临床治疗方案。

早在100多年前,康复患者血浆制品就已经被用来治疗多种感染性疾病。一项meta分析发现利用恢复期血浆治疗严重流行性感冒、SARS患者后,其病死率经统计分析有显著降低[52]。一项前瞻性队列研究表明用恢复期血浆治疗2009年甲型流感病毒感染可降低呼吸道病毒载量、血清细胞因子反应和病死率[53]。近来一篇评述文章认为恢复期血浆治疗可作为COVID-19的潜在治疗方法[54]。近来也有小样本量的临床研究表明恢复期血浆的抗体可能对病毒的清除和症状的改善起到一定的作用[55]。目前在我国临床试验平台可检索到8项关于恢复期血浆治疗COVID-19的干预 性 研 究 (注 册 号 ChiCTR2000029757、ChiCTR2000030010、ChiCTR2000030039、ChiCTR2000030179、ChiCTR2000030627、ChiCTR2000030702、ChiCTR2000030929、ChiCTR2000030929)。

4 免疫治疗

免疫治疗为第七版诊疗方案的新增内容,对于IL-6水平升高的双肺广泛病变者及重型患者,推荐试用托珠单抗治疗。

托珠单抗多被用于治疗成人类风湿性关节炎,它是一种重组抗人IL-6 受体单克隆抗体,特异性地结合IL-6 受体,进而阻断信号转导,从而抑制IL-6受体活性。有研究显示血管紧张素转化酶2是COVID-19的细胞受体[2],直接接触外界的肺组织可高表达血管紧张素转换酶2,从而成为了SARS-Co V-2的主要入侵对象,使得免疫细胞过度活化产生大量炎症因子,通过正反馈循环的机制形成炎症风暴。一项描述研究显示在研究入组的99例患者中,有超过半数 (52%)的患者IL-6 升高[56]。Fu 等[57]研究发现,致病T 细胞和炎性单核细胞与大量IL-6 共同激发炎症风暴,因此针对IL-6 途径的单克隆抗体有可能抑制炎症风暴。研究针对21 例重症COVID-19 患者进行托珠单抗治疗,均收获了可喜的结果,该研究认为托珠单抗是治疗COVID-19危重患者平息炎性风暴、降低病死率的有效方法。随后该团队为进一步探究托珠单抗在COVID-19中的有效性及安全性,进行了多中心、RCT 临床研究 (注册号ChiCTR2000029765),我们期待看到可喜的结果。

5 中医药治疗

中医药治疗版块自第三版诊疗方案起开始细化介绍每个分期,后续每个版本不断修以完善。目前推出的第七版的诊疗方案新增了清肺排毒汤,也推出了多种中成药,如金花清感颗粒、连花清瘟胶囊、疏风解毒胶囊、血必净、热毒宁、痰热清、醒脑静、参附、生脉、参麦等注射液。中医药曾在SARS、甲型流感病毒流行期间为一种治疗选择,一篇综述中提及使用中医药预防SARS的3项研究中,服用中医药的参与者均未感染SARS,而中医药组甲型流感病毒流感感染率明显低于对照组[58]。但同时值得指出的是绝大部分中医证候meta分析结果存在较大的异质性[59]。此前,关于中医药治疗COVID-19 的临床研究高达近50例,同样遗憾的是,对于COVID-19,中医药尚缺乏循证学依据。

6 小结

既往诊疗方案的推荐药物是通过体外实验、动物实验、Ⅲ期临床试验一步步关卡的考验,但依据目前防疫工作的紧迫性,现阶段推荐的药物多是根据既往对SARS、MERS等相关临床研究、一线经验以及目前已有的对SARS-COV-2的体外研究,循证医学依据尚待完善。目前注册有关于治疗COVID-19的绝大多数药物都是直接申请开展Ⅲ期临床试验,后期还需要根据循证医学要求补充脱漏的环节。

利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突