静脉血栓栓塞症机械预防的研究进展

赵月 刘原源 程兆忠

青岛大学附属医院呼吸内科266100

静脉血栓栓塞症 (venous thromboembolism，VTE)主要包括深静脉血栓形成 (deep venous thrombosis，DVT)及肺栓塞。随着社会人口老龄化，重大复杂手术及剖宫产术数量的增加，糖尿病、肥胖人群的增长，肿瘤患者群体的增多，VTE发病率越来越高。我国香港2004-2016年一项VTE长期调查[1]显示，在13年期间，VTE的发病率从28.1/10万 (2004年)增加到48.3/10万 (2016年)。VTE已经成为全球重要的并且持续增长的公共健康问题[2]，造成了相当大的社会经济负担，VTE的管理是一项重大的医疗挑战。然而人们对VTE的认识却相当欠缺，一项涉及不同国家18～39岁、40～64岁、超过65岁这3个年龄段800名受访者调查[3]显示，认识VTE的分别占68%、44%和54%，显著低于心脑血管疾病及肿瘤等，其中只有45%意识到VTE是可以预防的。因为VTE临床表现隐匿，具有高发病率、高误漏诊率和易反复的特点，且血栓后综合征较为复杂，及随之而来的住院费用增加、患者痛苦增加等一系列问题，VTE的预防越来越重要[4]。早期识别VTE的发生风险、早期评估、早期预防可明显降低院内VTE的发生率[5]。药物预防及适当的机械预防可以减少VTE的发生，而且制定了相应预防指南，然而临床中并未充分应用指南[6]。

1 机械预防

机械预防的主要方法包括梯度压力弹力袜 (graduated compression stockings，GCS)、 间 歇 充 气 加 压(intermittent pneumatic compression，IPC)、足底静脉泵(venous foot pumps，VFP)、神经肌肉电刺激(neuromuscular electrical stimulation，NMES)和下腔静脉滤器 (inferior vena cava filter，IVCF)。机械预防的主要机制为减少静脉淤滞。下肢的静脉淤滞降低了小腿静脉内的平均血流量、血流速度和搏动指数，进而导致DVT的风险增加[7]。机械预防模仿机体活动时腿部或足底肌肉收缩对下肢静脉造成压迫，从而促使下肢静脉血液回流，防止其淤滞，减少DVT。因药物预防存在出血风险高、手术部位血肿及感染等问题，临床中机械预防越来越重要，尤其对于外科手术及危重症患者，可单独应用或作为药物预防的辅助措施，并且是VTE预防的重要策略。最新肺血栓栓塞症诊治与预防指南指出外科手术患者VTE风险低度(Caprini评分1～2分)，建议应用机械预防；VTE风险中度 (Caprini评分3～4分)，建议应用药物预防或机械预防；VTE风险高度 (Caprini评分≥5分)，推荐应用药物预防或建议药物预防联合机械预防。具有VTE风险的患者，如果同时存在较高的大出血风险或出血并发症，推荐应用机械预防。内科住院患者存在高出血风险，推荐机械预防[8]。一项术前应用机械预防在预防老年髋部骨折患者术后VTE方面是否具有额外的效果的回顾性病例对照研究[9]显示在高风险组70岁以上的老年患者中，术前机械性血栓预防在髋部骨折术后1个月内显著降低了症状性DVT。因此，术前机械预防可能对预防术后VTE有很大益处，而不会增加老年髋部骨折患者围手术期出血的风险。

1.1 GCS GCS是把具有弹力压缩的长袜穿于脚踝至大腿，脚踝处压力最高，从踝部到大腿以递减的梯度施加分级压力，以促进下肢血液的回流，缓解疼痛和肿胀，加快血流速度以预防DVT。此外，预防被动静脉扩张被认为可以防止内皮下撕裂和凝血因子的激活[10]。2018年一项研究[11]指出，有高质量的证据表明，GCS可有效降低接受普外科和骨科手术的住院患者的DVT风险，无论是否联合其他预防手段。有中等质量的证据表明GCS可能降低近端DVT的风险，有低质量证据表明GCS可能降低肺栓塞风险。一个对19项临床随机试验的分析[12]表明GCS的应用显著降低了住院患者DVT的发生率。目前，广泛使用的GCS有2种类型：过膝弹力袜和膝下型弹力袜。据报告，患者对膝下型弹力袜依从性更高，大腿弹力袜容易穿着不正确。一项纳入219例手术患者的临床随机对照试验[13]显示膝长度渐变压力袜与术后DVT预防中不同压力和大小的其他压力袜一样有效，并且患者在使用这些具有高满意度的压力袜时具有较少的问题。

GCS使用的禁忌证是怀疑或证实的外周动脉疾病；周围动脉旁路移植术；周围神经病变或其他感觉障碍的疾病；丝袜可能造成的任何损害，如坏疽或皮炎；已知对制造材料过敏；心力衰竭或充血性心力衰竭引起严重的腿部水肿或肺水肿；腿部大小或形状不寻常；主要肢体畸形妨碍正确配合[14]。

1.2 IPC IPC原理来源于压力抗栓泵，将一次性的或可重复使用的充气腿套固定于脚踝至大腿处，通过加压泵在充气腿套中，在脚踝、小腿、大腿处分别施加45、35、30 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)的压力，通过规定压力以及顺序，由远侧气囊至近侧气囊，进行反复充气加压以及放气挤压，以模仿骨骼肌以波浪形泵血的形式加强腿部深静脉的血液流动，促进血液回流，提高患者患肢血流速度，减少血液在静脉中淤滞的可能，也可以防止凝血因子因血流缓慢而聚集黏附血管壁，达到预防DVT的目的。另外，已有研究[15-16]证实IPC的使用有纤溶的作用，可以减少纤溶酶原激活物抑制剂生成，从而增加内源性纤溶的活性，防止血栓的形成；使用IPC后还可以影响一氧化氮合成酶的活性，使内皮细胞释放一氧化氮，引起血管的扩张，促进血液的流动，减少血液的凝集。众多文献研究证实IPC预防的有效性。一项对照实验研究[17]证实IPC联合药物抗凝与单纯药物抗凝治疗相比，能有效地降低髋、膝关节置换术后早期下肢远端DVT的发生率。大型骨科手术，术中应用IPC可促进下肢血液循环，与传统的弹力袜相比显著降低患者潜在致命性VTE的发生率[18]。一项IPC预防妇科手术患者发生VTE的荟萃分析[19]显示IPC与药物预防相比既没有优势也无劣势，这也与一项涉及骨科及神经外科患者的荟萃分析[20]相一致。与传统的弹力袜及GCS相比较，IPC是临床中最有效的VTE机械预防措施[21]。IPC使用的局限性包括不适当使用器械、腓总神经损伤、过热和出汗。IPC的重量和外部动力来源要求限制了患者的行动，应用规范性差，限制了IPC的作用和功效[22]。外科手术患者应用IPC预防VTE已相当普遍，但在内科住院患者中，却受到科室设备缺乏、患者依从性差等限制，未得到充分应用。这种现象也普遍存在于VTE发病率极高的老年医学科、肿瘤科等相关科室。

1.3 VFP VFP主要由中心控制器、通气软管和充气脚套组成。通过极短的时间内对足底的脚套充放气，快速冲击足底的方式，压缩足部肌肉，模仿人体正常行走时脚部的肌肉收缩状态，使下肢的静脉血获得类似行走状态下的一种脉冲式加速，促进血液的回流，防止血液淤滞和DVT，消除水肿。其作用机制与IPC相似，但是VFP的充放气频率比间歇充气加压要快。作用时间更为符合人体静脉回流状态[23]。VFP比IPC更易穿戴，而且对患者术后的静止状态影响较小，便于患者休息，舒适度高，还能避免IPC可能导致的腓总神经损伤[24]。

1.4 NMES NMES通过电极向选定的皮肤输送电脉冲，产生神经动作电位，引起不自主的肌肉收缩，从而减少静脉血流淤滞，降低血栓形成风险。NMES被认为是防止腿部血栓的一种有效的机械方法，是美国食品药品管理局批准的血栓预防方法。NMES相对于IPC增加了患者自身肌肉的主动活动，而不是被动压缩系统，在最大静脉血流速度和平均时间最大流速的增加上，NMES均优于IPC[25]。NMES除了影响血流动力学外，有研究[26]发现了一种新的血栓形成的病理生理机制，NMES可能通过神经源性途径引起神经-体液效应，类似一种神经性血管舒缩 “起搏器”，除Virchow三因素以外的这个 “第四因素”，从而抑制血栓的形成。探索这种机制可能为血栓的预防提供新的方向。一项纳入90例全膝关节置换手术患者的随机对照试验[27]，术前检测D-二聚体及纤维蛋白原水平，术中应用神经肌肉电刺激，使踝关节背屈，术后神经肌肉电刺激组较对照组D-二聚体及纤维蛋白原水平明显降低，实验组DVT发生率为11%(5例)，而对照组为31%(14例)，神经肌肉电刺激可能促进纤维蛋白的溶解。NMES可用于对药物或其它机械预防方法存在禁忌证患者，NMES使用还可增强与其他预防性方法联用的效果[28]。一项评估神经肌肉电刺激预防VTE有效性的系统评价[29]共纳入8项试验，904例参与者，结果显示与其他预防方法相比较，DVT发生差异无统计学意义；与不采取预防措施相比，DVT的风险明显降低；与应用低分子肝素相比，DVT发生风险要高；但应用NMES预防对于肺栓塞或VTE发生风险、出血、患者依从性等仍然不清楚。因为神经肌肉电刺激参数差异性大，导致VTE预防效果不尽相同，目前尚不清楚最佳刺激参数，且NMES应用的长期临床效果及并发症尚不明确，但为血栓预防提供了新的方法。

1.5 IVCF IVCF通过有效拦截深静脉栓塞中脱落的血栓而防止肺栓塞发生。深静脉栓塞目前主要的治疗方法仍是抗凝治疗，当时对于有抗凝禁忌及经过规范抗凝治疗后效果不佳的患者，IVCF植入成为主要治疗方法。目前临床上腔静脉滤器主要分为永久性、临时性、可回收性腔静脉滤器[30]。当前关于IVCF的应用争议仍较大，相对大型临床研究仍较少，被称为 “数据荒漠”。现关于IVCF利弊代表性的随机前瞻性临床研究为PREPICⅠ、Ⅱ试验。PREPICⅠ表明IVCF的使用可有效地降低早期深静脉栓塞的死亡率，尤其是前12天，同时也追踪发现在第8年时，肺栓塞的风险降低。然而PREPICⅡ结论与PREPICⅠ并不一致，此研究显示高风险的复发性肺栓塞的患者植入IVCF后并未获益[31-32]。随着IVCF应用的增加，并发症的发生率逐渐升高。IVCF的常见并发症主要有IVCF的穿透；滤器的框架或锚定装置在CT、静脉造影或尸检中发现超出下腔静脉外壁3 mm以上；滤器内血栓形成及移位；滤器断裂；复发性肺栓塞及下肢静脉血栓；非永久性滤器在取出过程中所致的机械损伤等[33]。

2 小结与展望

2010年WHO全球疾病负担报告指出，VTE已经成为全球疾病负担主要原因，发生率处于急性冠状动脉综合征和脑卒中之后，是第三大常见的血管疾病，严重威胁到患者的生命安全[34]。其作为可预防性疾病，亟需医患双方认知到预防的重要性，如可以通过预防减少患者的痛苦及经济负担、节约医疗资源等。由于手术、疾病等原因，很多患者无法早期进行活动，机械预防如IPC、GCS等通过挤压相关部位，促进血液流动，减缓静脉淤滞，能有效减少VTE的发生。机械预防无创、方便、并发症少，对于低危VTE患者可单独应用，中、高危患者可与药物预防联合，尤其适用于出血风险高、肝肾功能不全影响抗凝药物代谢的患者，成为药物预防的重要辅助策略。2017年对山东省17地市共计81家二级及以上的医院护理人员进行院内静脉血栓预防现状调查问卷显示不同层级的医院VTE防治体系建设水平参差不齐，相较于三级医院，二级医院VTE防治体系建设相对薄弱，近70%的二级医院没有成立多学科协作的VTE防治管理小组；科室VTE机械预防的相关设备配置率有待进一步提高，备有VTE机械预防设备的科室仅占61.93%(423/683)，这将导致许多高危患者得不到合理的预防而发生VTE[35]。虽然机械预防更加合乎规范，但众多患者依旧未得到足够的机械预防，因为很多医院虽然拥有机械预防的设备，但未采取后续行动以确保应用，如高危患者VTE的标准化评估及正确识别等，患者的不适及缺乏教育也是预防的重要障碍[36]。VTE的预防道路依旧任重道远，需要医护人员、患者等共同努力，充分认识到机械预防的重要性。相关部门也通过全国VTE防治能力建设项目单位实地认证等，加强医护人员对VTE防治工作的认识与重视，将VTE的风险评估、预防落到实处。通过有效预防减少VTE的发生，能尽快使各级医院成为 “无栓医院”，也希望能尽快迎来发病率降低的转折点。

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