国医大师禤国维“三因制宜”辨治岭南地区痤疮经验

梁家芬， 张靓， 李红毅， 裴悦， 熊述清

（1.广州中医药大学第二附属医院/广东省中医院皮肤科，广东广州 510120；2.深圳市宝安中医院皮肤科，广东深圳 518133）

传统中医学认为痤疮主要由于肺胃血热所致，一般采用清泻肺胃、凉血解毒法治疗，常采用内服方药如枇杷清肺饮、泻白散、五味清毒饮、黄连解毒汤等[1]。国医大师禤国维为国家中医药管理局确定的第二、三、五批继承工作的著名老中医专家。禤国维教授（以下尊称禤老）根据岭南地区的特点，提出基于肾阴不足治疗痤疮观点，认为痤疮的发生与气候、地理、体质因素有关。通过多年在岭南行医的临床经验，禤老认为痤疮主要是由于先天素体肾之阴阳平衡失调，肾阴不足，相火天癸过旺，加之后天饮食生活失调，肺胃火热上蒸头面，血热郁滞而成[2]。其致病因素与禀赋、地域、生活、情志以及体质等有关。受岭南地域特点的影响，其致病因素亦表现出一定的特异性。

1 因时、因地、因人制宜辨治痤疮

传统中医学倡导“天人相应”“五脏应时”“因时制宜”，提示气候对于疾病的形成、转归和治疗有一定的影响。广东地处岭南，长年有夏无冬，气候温热潮湿。在跟诊禤老的过程中发现，冬夏季节痤疮患者的就诊率高于其他季节；也有研究表明冬夏季痤疮病症容易加重[3-4]。在岭南地区，夏季炎热、多雨、漫长。三伏天的日子，高温闷热潮湿，暑热之邪熏蒸津液外泄，耗气伤津。若过食冷饮或汗后凉水冲浴等，可致外热内寒，引起脾阳困厄，心旺肾衰，若长期失于调摄，则终致肾阴不足。肾水不济，相火过旺，成为岭南地区痤疮发病的根本机理。湿邪性黏滞，导致排出物及分泌物多黏腻滞涩不畅，使得毛孔开合不畅，湿热之邪郁结，发为痤疮。且湿邪具有致病多缠绵难愈的特性，故痤疮易反复发作；冬季阴气盛极而衰，阳气开始回升。古语云“冬主收藏”“冬藏精”，而寒气通于肾，故冬季养生当养阴，尤其当滋养肾阴。如若不注意饮食调护，过食辛辣厚味、烧烤煎炸之物，加之熬夜耗伤阴液，肾阴不足，则亦导致痤疮的发病。这与禤老根据多年临床经验总结的痤疮的根本病机为肾阴不足是相应的。从现代医学的角度来讲也是相通的，夏季气候极其炎热，外界环境温度过高，空气湿度也大，汗液蒸发困难，体热不易扩散，导致出汗增多，皮脂腺分泌过于旺盛，堵塞毛囊的皮脂腺导管，使得皮脂堆积排出不畅，同时也为痤疮丙酸杆菌的大量繁殖提供了理想的环境，进而产生炎症，最终导致痤疮的发生。而冬季气候干燥，空气湿度过低，尤其是冬季空调暖器设备的使用进一步降低了室内湿度，使人体皮肤黏膜水分大量散失，皮肤产生干燥绷紧感，由于皮肤的油脂分泌有自我调节的功能，因此，皮肤缺水干燥反而进一步导致油脂的大量分泌，出现水油失衡，皮脂腺分泌失调，并最终导致痤疮发病[5]。

不同的地域，地势有高下，气候有寒热湿燥的不同，水土性质也各异，因而，在不同地域长期生活的人就具有不同的体质差异，故应遵循“因地制宜”的治疗原则[6]。岭南地区所处纬度较低，是我国较接近赤道的地带，日照时间长，太阳辐射量大，属亚热带海洋性气候，四季不分明，长年空气湿度偏大，地表含水分高，若无北方冷空气影响，常年气温相对较高[7]。《太平圣惠方》提到“岭南土地卑湿，气候不同，夏则炎热郁蒸，冬则温暖无雪，风湿之气易伤人。”气候阳热亢盛，在这种炎热的环境下劳作起居，终年“腠理汗出”，易损伤人体津气，则易致岭南人形成气阴两虚体质。《岭南卫生方》指出:“岭南既号炎方，而又濒海，地卑而土薄。炎方土薄，故阳燠之气常泄；濒海地卑，故阴湿之气常盛。”岭南气候对人群体质影响表现在:气候炎热，热则耗气，气候潮湿，湿则碍脾，故多见湿热体质[8]。温热易伤阴，湿热易蕴毒，岭南人尤其广东人爱喝凉茶，工作强度及压力较大，经常熬夜，易耗伤肾阴，以致相火过旺。故而禤老认为痤疮的病机不仅与传统中医认为的肺胃血热、肠胃湿热有关，而且岭南地区的痤疮有别于其他地区，认为痤疮发病的根本原因在于素体肾阴不足，肾之阴阳平衡失调和天癸相火过旺。

“因人制宜”基于不同的患者有其不同的个体特点。岭南地区尤其广东，由于地理环境、饮食结构及学习、工作、生活方面的因素，若患者素体肾阴不足，则易致肾之阴阳平衡失调，会导致女子二七、男子二八时相火亢盛，天癸过旺，过早发育，而生粉刺。现代女性多忙于工作，生活节奏加快，工作压力大，家庭工作都需兼顾，紧张、焦虑等精神因素常见，易导致内分泌失调，月经不调。月经前期阳气见长，阳热上越，痤疮加重现象常见，可见肾阴不足、冲任失调、相火妄动的病机在岭南痤疮发病中常见。禤老以滋肾泻火、凉血解毒为治疗方法，其经验方以知柏地黄丸和二至丸加减，在临床上屡获良效。

综上，禤老治疗痤疮，重视三因制宜的治则，基于以上理论，提出肾阴不足、相火妄动是痤疮发病的主要致病机理。

2 消痤汤的运用及特色用药

禤老基于岭南地区痤疮患者“肾阴不足，相火妄动”的病机特点，提出痤疮治则宜“滋肾降火，凉血解毒”。禤老将痤疮辨证分型为肾阴不足、相火过旺，痰热瘀结，冲任失调。治以滋肾降火、凉血解毒为主，并辅以化瘀散结、清泻肺胃、养阴清热、调理冲任之法。常运用经验方消痤汤进行治疗，药用女贞子、旱莲草、桑椹、丹参（后下）、白花蛇舌草、生地黄、蒲公英、连翘、鱼腥草、知母、黄柏、甘草等。方中二至丸之选用十分精妙，女贞子禀天地至阴之气，冬至采之；旱莲草乃草本植物之精华，夏至采之，二者合用名曰二至丸，既滋补肝肾，又凉血清热，清爽而无滋腻之弊。二至丸滋肾阴，黄柏、知母泄肾火，四药相配，一补一泄，调整肾之阴阳于平衡。痤疮表现为结节、囊肿和瘢痕者可加海藻、昆布软坚散结；脓疱、脓血多者，加皂角刺、桔梗、白芷消肿排脓；若发病与月经相关，加益母草、香附调理冲任。另外，禤老治疗痤疮还常用到以下几种特色中药。

2. 1 丹参《神农本草经》记载丹参可“破症除瘕”，《本草纲目》认为其具有“活血，通心包络”的作用，《云南中草药选》则提出其可“活血散瘀……治……痈肿”。现代研究表明:丹参所含的丹参酮具有抗菌消炎之功，对痤疮丙酸杆菌、马拉色菌有一定的抑制作用[9]。禤老采用大剂量丹参（每次20～50 g）治疗痤疮效果满意。禤老特别指出:丹参须后下，因其所含的丹参酮久煎后易遭破坏，故不宜久煎。

2. 2 桑叶桑叶，味甘、苦；性寒；归肺、肝经。具有疏散风热、清肺润燥、平抑肝阳、清肝明目、凉血止血的功效。桑叶质轻易达头面部，可作为引经药。现代药理研究表明，桑叶中的黄酮类、生物碱类、多糖类等化学成分具有抗炎、抗氧化、抗衰老、控制油脂分泌等广泛药理作用[10]。

2. 3 白花蛇舌草俗语云:一方水土养一方人。而一方草药亦能疗一方病。白花蛇舌草是岭南医家治疗痤疮常用的道地药材，其性寒无毒，味苦甘，归心、肝、脾、大肠经，有清热、解毒、利湿之功效，主治疖肿疮疡。禤老治疗既有湿邪内阻，又兼热毒内盛的痤疮尤其是结节、囊肿、疤痕较多者，常在清热祛湿的基础上配合白花蛇舌草以祛湿清热、凉血解毒。现代药理研究表明，白花蛇舌草具有抗菌抗炎作用，对金黄色葡萄球菌等有抑制作用，可增强机体的防御能力而达到抗炎的作用[11]。

另外，禤老还十分重视内外合治及中西医结合治疗。禤老常说:中医外治法是祖国医学宝贵遗产的一部分，它和内治法一样，具有丰富的内容。外治法作用迅速，可直达病位，疗效确切，运用方便。禤老喜用广东省中医院的院内制剂三黄消炎洗剂、痤灵酊、金粟兰酊、四黄膏等外用，也常采用穴位注射、火针等外治手段治疗痤疮。对于痤疮病症严重者，常配合口服西药如米诺环素或者异维A 酸。实践证明，综合治疗比任何一项单纯治疗效果都好。此外，对后期色素沉着者予中药面膜治疗，效果颇佳。

禤老在临床上治病注重三因制宜，“肾阴不足，相火过旺”是基于其多年的临床经验而总结得出的广东地区痤疮患者的主要发病机制，运用的滋肾清热的治疗方法更是一种思路的创新，丰富并发展了痤疮发病理论和治疗方法。

3 验案举隅

患者肖某，女，19 岁，深圳人，因面部痤疮病史5 年于2018 年1 月5 日来诊。患者5 年前因面部出现散在的丘疹、粉刺、脓疱曾于多家医院就诊，病情仍反复，特来求诊禤老。刻下症见:面部散在粉刺、丘疹、脓疱、结节，以额头、下颌部为多，伴面油增多，月经前加重，纳眠可，大便偏硬。舌红苔黄腻，脉弦细。辨证:肾阴不足，相火过旺；治法:滋阴降火；方用消痤汤加减，用药如下:蔓荆子15 g，生地黄20 g，昆布15 g，女贞子20 g，旱莲草15 g，布渣叶15 g，北沙参15 g，桑叶15 g，甘草10 g，丹参30 g（后下），夏枯草15 g，白花蛇舌草15 g，薏苡仁20 g，蒲公英20 g，白芍15 g。共处方21 剂，每日1剂，水煎分两次温服。

2018 年2 月2 日二诊:自觉稍好转，面部粉刺及脓疱较前稍减少，面部仍油腻，纳眠可，大便稍硬。烦躁易怒，舌红苔黄腻，脉弦细。方药:上方加柴胡15 g。共处方21剂，每日1剂，水煎分两次温服。

2018 年3 月9 日三诊:面部粉刺及脓疱明显减少，经前少许新发，纳眠可，二便调。舌红苔薄黄，脉弦。方药:守方巩固。共处方14 剂，每日1 剂，水煎分两次温服。

2018 年7 月27 日四诊:面部丘疹、粉刺、结节有所反复，见面部遗留素色沉着。乏力少气，纳眠可，二便调。舌暗淡苔薄黄脉弦。方药:夏枯草易浙贝母，加太子参。共处方21 剂，每日1 剂，水煎分两次温服。患者2018 年10 月17 日复诊，面部旧皮疹好转，遗留色素沉着，偶有少许粉刺、丘疹，守前方续服7剂，嘱患者注意饮食起居。

按：本病案患者平素肝肾之阴不足，相火过旺，经期加重，烦躁易怒，为疏泄不畅的表现；面部散在粉刺、丘疹、小脓疱、结节，面油增多为肾阴不足、相火过旺，上熏头面所致；大便偏硬为阴液不足、大肠干涩之征；舌红，苔黄腻，脉弦细为肾阴不足、相火过旺之象。辨证属肾阴不足、相火过旺，故治以滋阴降火，方用禤老经验方消痤汤加减。用药以女贞子、旱莲草滋肾阴，调整肾之阴阳平衡；桑叶清泻肺热；生地黄、丹参凉血化瘀清热；蒲公英、白花蛇舌草加强清热解毒之力；薏苡仁、布渣叶、桑叶除湿解毒、祛油脂；蔓荆子祛头面之风；沙参清肺生津，昆布、浙贝母散结，夏枯草、柴胡清泻肝火、疏肝解郁，白芍养阴柔肝，甘草解毒清热并调和诸药，共奏滋肾阴降相火以调整内环境，清血热祛油脂以解毒散结，从而达到标本兼治的目的。后期湿热之症已去，逐步减苦寒之品防伤阴，加太子参以益气扶正。本病案患者系岭南人，冬夏季病情较重，提示时间对于疾病的形成、转归和治疗有一定的影响，处方用药体现了禤老“三因制宜”而治的临床经验。