工伤保险在机构改革后对医疗定点机构监管问题的探讨

■孔祥鹏 韩瑞肖 李新伟

（1.衡水市冀州区人力资源和社会保障局；2.衡水市冀州区医疗保障局；3.衡水市人力资源和社会保障局）

1 工伤保险的现状

工伤保险是我国社会保障制度的重要组成部分，是职工在工作中或在规定的特定情形下，遭受意外伤害或患职业病导致暂时或永久丧失劳动能力甚至导致死亡时，职工或遗属从国家和社会获得物质救助的一种社会保险制度，为保障职工特别是农民工因伤住院，避免因伤致贫缓解工伤职工的经济负担，维护社会稳定起到了重要作用，然而从工伤保险制度运行开始，其对工伤医疗定点机构的监管却一直依赖于城镇职工医疗保险对医疗定点机构的监管，工伤保险处于搭便车的状态，机构改革将导致工伤保险将失去借力，在监管行为上直接表现为具有一定的滞后性，这些情况是摆在所有工伤行政部门和经办机构面前的问题，其形势异常紧迫。

在近几年来处理工伤和医疗保险的业务过程中发现，作为医疗救助需求方的参保者，与作为医疗救助提供方的协议机构相比较，在大数据共享、协查等技术和视频之类显性证据的支持下，客观上参保者骗取社保基金的可能性越来越小；然而从近几年来工伤保险的费用报销上可以看出，工伤医疗费在整个年度中的工伤支出比例居高不下，除一次性的工亡补助金外，工伤医疗费用占比最高，如何控制医疗费用畸形过度增长，将医疗服务回归公益属性，既是百姓的需求，更是社会保障的最终目的。

2 强化对工伤保险医疗定点机构监管的必要性

从经济学角度来看，工伤医疗定点机构属于社会理性人，在市场经济利益的刺激下，具有盈利的主观意愿，并且自我效益最大化属于社会共性追求[1]，医疗机构在缺乏专业审计和医疗惯性的情况下，不会完全按照工伤保险定点医疗服务协议进行规范操作，所以尽管工伤医疗定点机构在工伤保险中存在着积极的作用，但同样伴随而来的也有来自定点机构的安全隐患。

一是工伤事故报案相对于医疗救助行为来讲，具有滞后性。先报案后救治在现实情况中难以实现，工伤认定人员与定点医疗机构相比，难以在第一时间掌握优势证据[2]，如果医疗工作人员在利益面前逆向选择，配合用人单位或者职工，登记不实缘由或者修改原始记录，将会对工伤认定工作造成极大干扰，甚至会因为缺乏足够证据，而将意外事故纳入到工伤保障范畴，此行为的危害不仅仅在于职工报销费用的多少，更在于医疗定点机构的医务工作人员与就诊人员的合谋诈骗，一旦成功将在工伤准入、核查环节造成负面影响，失去优势证据后工伤认定部门对此也无能为力。

二是在工伤医疗救助过程中存在救治医生的主观故意性，集中表现为过度医疗。救治医生超过伤情实际需要治疗行为，包括过度检查、过度用药、过度治疗和过度护理，这些并不能为职工提高治疗价值，而是浪费医疗资源[3]，因为工伤职工不是医疗费用的负担主体，医疗机构和某些医生往往利用专业领域信息优胜地位，夸大职工伤情和后遗症，取消门诊服务，诱导工伤职工小伤大养、蓄意住院；甚至伤病同治，延长住院时间，增加虚构的医疗服务性费用，并在待遇结算环节，将费用分解、转移到工伤诊疗目录，以此来套取、透支用人单位的住院费用和工伤基金，慷他人之慨，行个人和医疗机构之私。

从实际业务操作来讲，工伤保险在单独开展工伤医疗定点机构的监管方面存在一定程度的落后，同时因为缺乏专业医疗知识，无法及时有效应对市场主体逆向选择导致的工伤风险隐患，一旦出现监管不到位势必将对工伤认定、费用报销、伤残评定等多个环节造成恶劣的影响，鉴于以上情况，工伤保险工作人员很有必要加强医疗专业技术人才建设和医疗知识的培养，结合工伤保险的实际操作从专业技术角度对工伤医疗定点机构进行针对性防范和监管，从而摆脱医疗信息不对称中的劣势地位[4]；避免出现因自身的技术短板对定点医疗机构的疲于应对和放任自流的现象。

3 工伤医疗定点机构在工伤保险中的特定作用

工伤保险对医疗定点机构的监管，必须符合工伤保险自身的特征，一起事故确定为工伤事故并完成报销及待遇支付，需要经过工伤认定调查核实、经办机构稽核工伤职工的医疗信息、工伤职工（确定为工伤后）医疗费用的结算、伤残鉴定及相关待遇申领等一系列的流程，在整个流程中工伤医疗定点机构的服务贯穿始终，每个步骤中都起着不可小觑的作用，而这个特定作用正是工伤保险对医疗定点机构进行监管的切入点。

（1）在工伤认定环节。事故发生后工伤职工及用人单位往往在第一时间内，将受伤职工送到医疗定点服务机构进行救治，为获得更精准的医疗救助，受伤职工在就诊时的本人表述是最接近事实真相或者真实目的的表示，接诊医师对受伤职工收治和伤情原因详细真实的记录，可为工伤认定部门提供客观的证据支撑，在没有直接监控视频的情况下，此类证据在证明职工是否属于因工负伤具有关键作用。

另外因工伤认定具有非常严格的时效性，所以工伤医疗定点机构出具《诊断证明书》时间的早晚，诊断内容的完整度、可辨识度，都在一定程度上影响着工伤认定的进度和伤害部位的精确，某些医院甚至没有一套针对工伤职工的成熟医疗方案体系，甚至出现拖沓治疗的现象，一旦出现漏诊情况，不仅会给工伤职工造成追加伤害部位的困扰，更有可能影响职工伤残等级鉴定和后续的伤残待遇。

（2）在工伤治疗环节。职工受伤住院后，住院信息是否和受伤职工本人信息一致，是经办机构检查工伤职工住院治疗的一项重要内容，其目的是防止张冠李戴套取工伤基金现象的出现，但由于医疗定点机构并没有专门的工伤病房和工伤医疗人员，经办机构不能够自主、实时到达工伤病房实地查验监管，工伤医疗救治人员与工伤经办人员衔接缺乏顺畅的流程机制，所以医疗定点机构对伤者身份信息的登记和核实，也是辅助工伤经办机构甄别伤员的重要途径。

（3）在待遇结算环节。在医疗费用结算时，由于工伤经办机构只负责对符合伤情的治疗内容进行诊疗目录范围内的报销，在没有伤病关联性鉴定结论的情况下，不能随意扩大报销范围，而工伤经办待遇结算人员缺乏相关的医疗知识，为避免造成不必要的基金损失，因此医疗定点机构还承担着在住院明细中区分伤情和病情用药，以其医疗机构人员的专业性，辅助工伤保险待遇结算人员区分用药范畴，合理防控工伤基金结算风险的出现。

4 机构改革后工伤医疗定点机构监管的变化和面临的问题

机构改革后，按照“人随编走”的模式，具有医疗专业技术背景的工作人员划转到医疗保障局，工伤保险经办工作人员，因缺乏专业技术人员和经济市场地位的变化，在应对工伤医疗定点机构的医疗行为和服务监管上显得软弱无力，甚至存在经办人员监管不了的现象，变化表现在以下方面：

4.1 工伤保险在定点医疗机构中的话语权变弱

工伤事故具有偶发性和不必然性，工伤职工相对于医疗机构的就医人群来讲始终占比较少，医疗保险的脱离导致工伤保险难以借力，在确定医疗定点服务机构上，会面临医疗软硬件环境较好的机构签订定点协议机构的意愿不强，而愿意签订协议的机构条件相对较差，从经济学角度讲，工伤保险已经丧失了买方市场地位，这种变化直接导致了工伤保险的话语权变弱，一些定点医疗机构尤其是硬件条件好点的定点医疗机构对工伤保险根本不重视，即便签订了《工伤保险医疗服务协议书》，对工伤保险经办机构的管理意见也不愿理睬，甚至姑息迁就工伤就诊职工的不合理要求，经办机构话语权变弱，在执行工伤医疗定点机构的监管力度也会大打折扣。

4.2 工伤保险因缺乏医疗专业技术背景，对工伤医疗定点机构监管遭遇技术瓶颈

医疗行为具有很强的专业性和隐蔽性，一般人员难以发现自身是否遭遇到了过度医疗，医疗工作人员面对的工伤职工多数为伤情急重患者，为避免医疗事故的发生，医疗人员面对工伤职工基本上都要进行术前检查、愈中、愈后复查，这些自保性和防御性检查，其中不可避免的存在着一些与伤情无关的排除性检查，因为缺乏专业知识和信息壁垒的存在，工伤经办人员和工伤职工就是否遭遇过度医疗根本难以说清，甚至属于被动配合。

某些不必要且过多的检查看似是对受伤职工的重视，但这种检查并不会为工伤职工带来良好的治疗效果，重复的检查甚至会对工伤职工造成医疗性伤害，另外医疗机构对工伤基金的套取还表现在医疗耗材的故意消耗上，如工伤职工线性骨折和粉碎性骨折的治疗方式应当有所不同，但治疗手段却由一般的石膏固定转变到普遍的内固定治疗方式；皮裂伤的清创缝合演变为住院消炎防感染，伴随而来的就是医疗耗材和医疗服务费用的剧增。

类似这样的诊疗并没有提高工伤职工的康复速度，反而会损害职工正常的生理机能，有的工伤职工提出异议，甚至会招致医务人员的斥责，从而加剧患者和医疗机构之间的不信任，工伤职工频繁转院，工伤保险经办人员因为缺乏医疗技术专业经验，对此类行为的监管显得力不从心。

4.3 医疗机构中个别医务人员职业道德和社会风气的变化

高额的医药费和医疗耗材是工伤医疗费用中的最大组成部分，药品和耗材回扣问题，是过度医疗幕后的直接推手和经济驱力，这个情况不会因为医疗定点机构服务于哪个保险而有所收敛或者改变。甚至会因为工伤职工有了费用承担主体后，更加变本加厉。对就医群体的过度检查、用药形成的利益，会对医疗行业人员造成刺激[5]，医疗体制改革对过度医疗久治不绝的情况，会让医疗技术人员认为依赖医疗技术作为壁垒的过度医疗是个相对安全，又无法监管也监管不了的真空地带，这种医疗行为甚至会转化为内部的攀比行为，当医务人员的利益至上的观念占据上风后，职业道德就不再是其医疗行为的束缚和边界，医疗定点机构也必将脱离公益属性，就更难以让受伤职工获得高效、便捷、安全的医疗服务。

5 在新形势下创新对定点医疗服务机构的管理及方法措施

面对机构改革后形成的新情况，分析医疗定点机构在工伤保险中的特定作用及隐患风险，查找工伤保险自身的不足，实现工伤保险对工伤医疗定点机构的监管，保障工伤职工合法权益的同时防止恶意套取，维护工伤基金的安全，就需要创新监管方式。

一是要健全工伤保险人员配备。

建立专业的工伤保险经办队伍，工伤保险经办机构是工伤基金的阀门，只有队伍专业化才能精准控制阀门流量大小，避免遭遇技术性流失。此次机构改革对工伤保险来讲，是挑战更是一个机遇，建议设置工伤保险经办编制，招聘具有医疗技术背景的人员从事工伤待遇审核、稽核工作，从而摆脱工伤保险经办人员医疗信息的劣势地位；凝聚现有工作人员力量，变后期的待遇审核，为前期的日常介入检查，精准查找自身和工伤医疗定点机构的风险点，完善经办的工作流程、提高工作精准度，提高工伤经办对医疗定点协议机构稽核的针对性。

二是要改变工伤医疗定点机构的准入条件、强化责任意识。

工伤事故具有不确定性，因此工伤就医和康复群体也不稳定，为提高工伤医疗定点机构的主动性和积极性，建议整合有限的工伤医疗资源，在县级行政区域内从医疗机构的软硬件设施和服务态度上着手，只确认一家工伤医疗定点机构，按照权利和义务对等原则，在医疗协议上明确医疗机构的责任和义务如：自然年度内唯一且稳定的医疗价格、服务价格，建立工伤职工接诊医师名单备案制度（动态调整），明确接诊医师的医疗行为规范及处罚标准，建立工伤职工门诊和专用病房，配合工伤行政和经办人员对工伤就诊职工的调查，明确工伤职工的入院和出院体征标准。通过一系列的措施强化工伤接诊医护人员的责任意识、服务意识，降低接诊医师主观上过度诊疗的故意性，避免了接诊医师个人行为监管的粗糙管理[6]，而名单备案制度有利于破除医疗技术人员法不责众、利用优胜信息地位过度治疗的侥幸心理。

三是要开展改变付费主体或伤情部位一次性结算的探索。

工伤职工的医疗费结算模式是用人单位先期垫付，后期再由工伤基金进行报销，这种结算制度给了医疗定点机构过度治疗的可乘之机，工伤职工个人往往对是否超标准享受医疗待遇没有分辨能力，也没有决定权利，成为无意识的配合者，最终通过工伤待遇结算转嫁给了工伤基金和用人单位。可参照医疗保险的待遇结算方式，对工伤医疗定点机构进行付费改革，由工伤医疗定点机构先行垫付，通过加快工伤认定进程，确认工伤性质，不属于工伤的，由用人单位或者个人自行结算；属于工伤的由工伤医疗定点机构出院结算后报工伤经办按照工伤保险诊疗目录进行审核报销，超标准的费用不予结算，由就诊机构自行解决，严禁转嫁给工伤职工。

另外，探索按照伤害部位和伤害程度进行一次性结算的方法，与以往同伤情、伤害部位报销数据进行比对，设置预警限额。在待遇结算过程中实行有效检查为结算依据，对因为拖沓治疗和延长住院行为造成的费用、重复无效及防御性检查不予以报销，从而倒逼医疗定点机构强化业务培训和学习，提高接诊医师医疗技术水平，提高工伤职工医疗获得感。

四是要聘请专业监督机构进行审计，实行强制退出机制。

在医疗专业技术人员转隶后，目前又无法快速补充医疗专业技术人员进入工伤保险队伍的现状下，建议借助第三方对工伤医疗定点机构进行合力监管。由工伤保险经办人员整理近几年来的工伤医疗报销资料，按照人员、伤害部位、伤情（以诊断证明为准）、治疗情况（门诊或住院）、费用进行分类统计。聘请专业人员按照医疗协议对已报销账目重新进行审计，而审计结果应当计入下一年度定点资格的参照范围，并进行相应的惩罚措施，而强制退出机制的实行，有利于破除工伤医疗定点机构店大欺客，不认真履行合作协议的优越感，同时将定点机构作为社会办医和群众就诊的一个风向标，强迫定点机构回归公益，避免过度医疗的现象出现。

五是要建立工伤医疗专家库，完善转诊转院机制。

随着经济社会的发展和人们视野的不断开阔，人们对良好的医疗资源的向往和医疗定点机构能够提供的医疗服务存在一定的差距，因此职工在发生工伤后，在有公费医疗的心里暗示下，为避免职工受伤部位出现功能性障碍，一些职工及其家属往往更加倾向于选择京津石等地区的专科医院；另外京津石的医疗资源和地理位置优势，都对工伤职工具有较强的吸引力，为给工伤职工搭建良好的就医平台在事故地享受较高水平的医疗救助，建议由省级部门建立省内工伤医疗专家库，实现省内专家远程会诊互助，在县级行政区域内发生工伤事故后，可以通过远程互助或者聘请专家库内的专家到当地进行手术，并由基金支付相关费用，既保障了工伤职工享受先进的医疗救治，同时也为当地的工伤救治大夫提供了学习机会。对确实需要转诊治疗的急重危险工伤人员，按照转诊转院手续的相关要求及时进行转诊，待术后稳定期内，转回工伤所属地的医疗定点机构进行治疗。

面对此次机构改革带来的新挑战，作为基层工作人员，我们要认真审查自己工作中的短板和业务的风险隐患，并从工伤认定到待遇支付整个流程中审视医疗定点机构的作用和应当承担的责任，进一步完善了业务工作程序，不断完善对医疗定点机构的监管方式和途径，合理高效的为工伤职工提供良好工伤医疗救治的同时保障工伤基金安全。