太极拳对社区冠心病患者心功能和6分钟步行距离的影响

马纯洁 洪怡 施晨 张雯 刘向云

1 上海体育学院运动健身科技省部共建教育部重点实验室（上海200438）

2 上海市第一康复医院（上海200438）

冠心病是严重危害人类健康的重要疾病。心脏康复可以降低冠心病患者的全因死亡率[1]及再住院率[2]。尽管美国心脏协会大力鼓励参加心脏康复[3]，但参加率和依从性不高[4]。有研究者建议完善社区心脏康复[5，6]模式，以增加心脏康复覆盖率，使患者长期受益于心脏康复。太极拳作为一种有氧运动方式，不受年龄、性别和场地的限制，易于在社区中推广施行。太极拳可以提高峰值摄氧量[7]，促进心肌的血氧供应，以改善心功能状态。QT 离散度（QT dispersion，QTd）与心肌缺血的严重程度有关，可以帮助判断缺血性心肌损伤[8]，然而目前太极拳对QTd影响的研究较少。探究太极拳对6 分钟步行距离（6-minute walk distance，6MWD）的变化和影响，可以帮助观察太极拳对冠心病患者心功能的改善作用。因此，本研究以提高心脏康复参与度为目的，立足于社区冠心病患者，观察太极拳对冠心病患者心电图风险指标、6MWD和生活质量的影响，以促进社区心脏康复的发展。

1 研究方法

1.1 实验设计

本项随机对照实验已在中国临床试验注册中心（Chinese Clinical Trial Registry）注册（注册号：ChiC⁃TR-IOR-17012684）。研究者严格完善临床病例报告表，将纸质或电子材料定期归档保存。测试和干预的过程配有照片、录像、签到表，以监测干预质量。受试者均签署知情同意书，并按要求出勤80%以上的干预次数。

1.2 受试者

在上海市杨浦区大桥街道社区中心，以发放宣传单、书面通知、微信链接以及健康宣讲等多种形式招募受试者。运用EXCEL 软件设计随机分组表将受试者随机分为太极拳组和对照组，每组各15 例，两组受试者均不知道分组情况。纳入标准：（1）符合冠心病的诊断标准[9]且未进行过太极拳锻炼者；（2）纽约心脏病协会（New York Heart Association，NYHA）心功能分级＜Ⅳ级[10]；（3）年龄40～80岁，男女性均可；（4）冠心病心脏康复危险分层法为低危的患者[11]。排除标准：（1）严重未控制的高血压；（2）静息心率＞120 次/分；（3）严重的心律失常伴血液动力学障碍、心脏瓣膜病、左主干狭窄、主动脉瓣狭窄；（4）急性心肌梗死＜2周、急性心脑肺肾重大疾病；（5）严重的精神疾患、失语和听力等障碍或不愿意合作者；（6）患有骨骼肌肉疾病影响正常运动者。

1.3 干预方法

对照组接受常规治疗（常规药物治疗包括：硝酸酯类药、钙通道阻滞剂、β受体拮抗剂等）并保持平时生活习惯。太极拳组在常规治疗的基础上进行每次1 小时、每周3次（隔日1次）、连续12周的杨氏24式太极拳运动。每次运动经历5～10 min 的热身活动（活动方式为颈腰部、髋膝踝和肩肘等大关节的屈伸和旋转）、40～50 min 训练时间、5～10 min 放松时间。依据架势高低和重复次数调整运动强度，采用Ergoline心率带和自我感知劳累程度分级法（Borg评分表）监控运动强度[12]。运动时监控心率不超过目标心率，目标心率=（最大心率−静息心率）×50%+静息心率[13]。最大心率依据220−年龄进行估算，当患者感觉不适时立即停止运动。初期太极拳教员带领受试者逐式重复，中末期每次重复整套运动4～5遍。所有干预和测试地点均为距离社区中心不到500米的上海市第一康复医院心脏康复科。该科室拥有心脏康复专家、强大的医疗团队及除颤器等医疗配置以保证受试者的安全。

1.4 观察指标

每位受试者分别在干预前和干预后（第12 周时）进行所有观察指标的测试。

1.4.1 6分钟步行试验（6-minute walk test，6MWT）

6MWT是通过测定受试者6分钟内在平坦、硬地上快步行走的距离，以评价心功能的指标。详细操作严格参照6MWT指南（ATS 2002）[14]。

1.4.2 QT离散度和校正的QT离散度

QTd系指体表心电图各导联间QT间期的变异，是一个反映心室兴奋恢复的不同步性或心室复极的不均一性的指标。QT间期即QRS波的起点至T波终点的时间。起点：每个导联中QRS 波群出现最早的一个作为Q波或R波的起点。终点：T波终点取T 波的下降支与基线的交点，若T 波的下降支与基线交点不清楚或T波有切迹，以下降支的切线与基线交点作为终点。若T波后有U 波，取T 波和U 波交界的最低点作为终点。

每例至少测6个导联的QT间期，每个导联的QT间期多次测量，取其平均值。依据公式QTd=QTmax−QT⁃min 计算得出QTd[15]。依据Bazetts 公式（QTc=QT/平方根RR）计算得出每个导联经心率校正后的QTc[16]。QTcd（corrected QT dispersion）为12 导联中的QTc 最大值（QTcmax）与QTc 最小值（QTcmin）的差值，即QTcd= QTcmax−QTcmin。

1.4.3 心电图疗效

采用12 导联心电图机（FX-7000）测试，观察ST段、T 波变化，以评价心电图疗效。心电图疗效标准参照《冠心病心绞痛及心电图疗效评定标准》[17]，显效：心电图恢复正常或大致正常；改善：缺血性ST 段回升达0.05 mV 以上，但未恢复到正常，在主要导联倒置T 波变浅达25%以上，或T波由平坦变为直立，房室或室内传导阻滞改善；无效：缺血性ST 段无变化；加重：ST 段较治疗前降低0.05 mV以上，在主要导联倒置T波加深（达25%以上），或直立T波变平坦，平坦T波变倒置，以及出现异位心律，房室传导阻滞或室内传导阻滞。

1.4.4 心功能分级疗效

心功能分级使用美国纽约心脏病学会（NYHA）分级标准，心功能疗效[18]分为：显效：临床症状、体征明显缓解，心功能改善2 级以上；有效：临床症状、体征好转，心功能提高1 级；无效：临床症状、体征无改善，病情恶化或死亡。总有效率=（显效例数+有效例数）/总例数×100%。

1.4.5 生活质量量表（中文版SF-36量表[19]）

SF-36 量表是美国波士顿健康研究所研制的简明健康调查问卷。量表[20]共包括生理机能、生理职能、躯体疼痛、总体健康、精力、社会功能、情感职能、精神健康等8 个维度，前4 个维度总分的平均值构成生理健康，后4 个维度总分的平均值构成心理健康。依据公式[得分=（实际得分−该维度可能的最低得分）/该维度可能的最高得分与最低得分之差）]计算得分，将初得分转换为0～100的标准分。正向赋分，总分越高表明其生活质量越好。

1.4.6 记录不良事件（心肌梗死、脑卒中、需住院治疗的不稳定性心绞痛，心衰、冠状动脉重建术等[21]）

1.5 统计学分析

配对t检验分析干预前后两组结果的差异性。计数资料采用Fisher 精确检验。心电图和心功能疗效分析使用秩和检验。釆用SPSS21.0统计软件分析处理数据。数值型变量以平均值±标准差形式呈现。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

共招募冠心病患者32例，其中2例中途退出，最终完成试验的患者共30例，每组各15例。两组受试者的年龄、体质指数（BMI）、静息心率、血压、以及心血管的危险因素等差异均无统计学意义（表1）。在所有受试者中，8例患有糖尿病，9例患有高血压，组间比较差异不具有统计学意义（P＞0.05），在连续12 周的干预过程中无心血管不良事件。

表1 受试者基本特征

2.2 两组6MWD比较

如表2所示，干预前两组6MWD 差异不具有统计学意义（P=0.627），干预后两组6MWD差异具有统计学意义（P=0.001）。太极拳组干预前后6MWD 相比差异具有统计学意义（P＜0.001），差值为116.73米。对照组干预前后6MWD 相比差异不具有统计学意义（P=0.975）。

表2 两组干预前后6MWD的比较

2.3 QTd和QTcd的结果

干预前两组QTd 和QTcd 的差异均不具有统计学意义（P＞0.05），干预后太极拳组QTd（P=0.005）和QTcd（P=0.005）显著低于对照组。12周的运动干预后，太极拳组QTd（P=0.004）和QTcd（P=0.006）相比干预前显著降低，对照组QTd（P=0.152）和QTcd（P=0.247）相比干预前的变化差异均没有统计学意义（表3）。

表3 干预前后两组QTd和QTcd的结果比较

2.4 心电图疗效

干预后太极拳组心电图疗效改善2例（13.3%）、无效13 例（86.7%）；对照组加重2 例（13.3%）。两组总有效率差异具有统计学意义（P=0.049）。见表4。

表4 两组心电图疗效比较[例数（%）]

2.5 心功能分级疗效

12周的运动干预后，太极拳组中心功能分级疗效：显效2例、有效5例、无效8例，而对照组中显效0例、有效2例、无效13例，太极拳组心功能分级疗效的总有效率显著高于对照组（P=0.041）。见表5。

表5 两组心功能分级疗效的比较

2.6 生活质量结果

干预前两组各个维度差异均不具有统计学意义。干预后，太极拳组生理机能（P=0.012）、生理职能（P=0.002）、总体健康（P=0.025）、精力（P=0.005）、社会功能（P＜0.01）、情感职能（P=0.005）、生理健康（P＜0.001）、心理健康（P＜0.001）的评分均显著高于对照组。太极拳组干预后的生理职能（P=0.043）、躯体疼痛（P=0.001）、总体健康（P=0.015）、精力（P=0.019）、社会功能（P=0.047）、情感职能（P=0.005）、精神健康（P＜0.001）、生理健康（P＜0.001）、心理健康（P＜0.001）相比干预前显著提高。对照组干预前后除了躯体疼痛（P=0.002）具有显著性差异，其他均无显著性差异。见表6。

表6 两组干预前后SF-36量表的具体得分情况

3 讨论

本研究以社区冠心病患者为研究对象，观察12周太极拳运动对其心功能和6分钟步行距离的影响。研究结果表明，太极拳有利于改善社区冠心病患者的6MWD、QT 离散度、心电图疗效、心功能分级疗效和生活质量，太极拳是社区冠心病患者的有效康复措施。本研究为通过太极拳推动社区康复的发展提供了理论基础，为冠心病患者的康复提供了有效的二级预防措施。太极拳是以阴阳辨证理念为核心思想[22]的中国传统运动，易于调动社区冠心病患者参加心脏康复的积极性。首先，太极拳具有身心一统、内外协调的特点，与心理-生物-社会的医疗模式相吻合。其次，太极拳受到中老年人青睐，利于被那些因不喜欢运动而拒绝参加心脏康复的患者接受[23]。最后，太极拳是安全性的运动，它的能量消耗在4.1～6.7代谢当量（MET）[24]，运动强度为峰值摄氧量的55%、心率储备的58%[25]。本研究面向社区招募30例冠心病患者，在整个试验期间未发生与太极拳相关的心血管事件。

6MWD与冠心病患者的死亡率存在独立的反比关系[26]，也是评估冠心病患者功能状态和判断预后的有效客观指标[27]。本研究结果显示，经过12 周的太极拳运动，太极拳组的6MWD 较对照组增加了116.73 米。一般认为6MWD 增加54 米与明显的临床变化相关[28]，有研究显示，在慢性心衰患者中，6MWD增加30～32 m即具有临床意义[29]。在Yeh等的研究中，慢性心衰患者经过12 周的太极拳运动后，6MWD 增加了69 米[30]。太极拳对6MWD的改善作用一个可能的机制是太极拳增强了有氧运动能力和心功能。太极拳是集意识、呼吸、动作三者为一体的全身性运动，可疏通经络，运行气血，有利于毛细血管的物质交换，促进组织摄取氧气。众多研究表明太极拳可以改善正常人及心肌梗塞患者的峰值摄氧量、心搏量等心功能指标[31，32]。而6MWD与摄氧量具有相关性，可以很好地预测冠心病患者的峰值摄氧量[33]。提示太极拳通过增加峰值摄氧量，改善有氧运动能力，进而提高了6MWD。此外，太极拳可增强骨骼肌肉力量[34]，改善下肢的灵活性、敏捷性、平衡性[35]，随着运动控制水平的提高，步行能力得到改善，6MWD得到优化。

坚持太极拳运动者，心脏收缩力增强，每搏输出量增加，心脏功能得到改善[36]。本研究结果显示，太极拳组心功能分级和心电图疗效优于对照组，心电图QTd和QTcd也优于对照组，说明太极拳干预可以降低心肌缺血的风险。其可能的机制是QTd与冠脉病变血管狭窄程度有关，随着狭窄程度的增加，QTd 值增加，心肌缺血越发明显。运动干预可以改善QTd 和QTcd 等心电图风险指标[37]，改善冠状动脉的狭窄程度，进而降低心肌缺血的风险性。

冠心病患者由于胸闷、胸痛、濒死感等症状反复发作，易造成紧张、焦虑、抑郁的心理状况，继发体内神经系统紊乱，引起一系列病理生理变化，最终导致生活质量下降。太极拳运动具有“御精神、收魂魄”，“安心定气”等中医功效，可达到缓解焦虑、抑郁的作用。随着心理因素、运动能力和心脏功能的改善，患者的日常生活能力逐渐得到改善，生活质量随即提高。本研究结果显示，12周干预后，太极拳组SF-36量表除了躯体疼痛和精神健康外，其他各个维度均较对照组显著改善，同时太极拳组除了生理机能外，其他各个维度均较干预前显著改善。

4 总结

12 周杨氏24 式太极拳运动改善了社区冠心病患者的心功能，增加了6分钟步行距离，并有助于提高患者的生活质量。