积极心理干预对养老机构老年膝骨关节炎病人心理弹性的影响

李帅妙 杨支兰 许娟

膝骨关节炎（KOA）是老年人最常见的退行性骨关节疾病之一。 研究表明，65 岁以上人群中有超过75%的人在一定程度上受到KOA 的影响［1］。 其临床特点是反复的关节疼痛、僵硬、活动范围缩小及关节肿胀等［2-3］。 KOA 病人经受疼痛、行动能力下降及社会交往受限的困扰，易出现依赖、焦虑、抑郁、恐惧等一系列心理障碍，严重影响他们的生活质量。 有研究表明心理弹性是影响KOA 病人心理健康结果的一个显著因素［4］。 虽然目前缺乏关于心理弹性的明确共识，但心理弹性通常被定义为个体在面对潜在压力事件时，保持相对稳定健康的心理和身体机能水平的过程，其受个人、环境、社会和文化等多种因素的共同影响［5-7］。 从疼痛-压力-应对的疾病模型转向更综合的心理弹性模型代表了我们对个体在慢性疼痛中如何适应和成长的理解的根本转变。 积极心理干预的核心在于关注与培养人的积极力量和积极品质，发动病人身上存在的种种能力和潜力，从而促使病人摆脱心理问题或预防心理问题的产生。 为提高养老机构KOA 病人的心理弹性，本研究采用积极心理干预的方法，效果明显，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 研究对象 按照自愿参与的原则，于2018 年8 ～11 月采用抽签法随机抽取太原市某所养老机构的33例KOA 病人作为研究对象。

（1）纳入标准：①年龄≥60 岁；②经临床医师确诊为KOA，符合中华医学会骨科学分会《骨关节炎诊治指南（2007 版）》［8］中骨关节炎诊断标准；③意识清楚，视、听、说良好，能与研究者有效沟通；④知情且愿意参与本研究。

（2）排除标准：①患有心功能衰竭等严重器质性疾病；②有严重抑郁等精神疾病及不能合作者；③有老年痴呆等认知功能障碍者；④现阶段正在接受抗抑郁药物治疗或心理治疗者。

（3）剔除标准：纳入后发现纳入对象与标准不符，纳入后无论何种原因何时退出，只要未完成干预时间规定的干预内容和问卷调查，均为脱落对象。

1.2 方法

1.2.1 干预方法：干预前研究对象实施常规的健康教育，内容包括：KOA 的疾病相关知识、疼痛自我管理、饮食、用药、康复锻炼及心理疏导等。

干预过程：以养老机构每个楼层为一个干预小组，共4 个干预小组，每个小组7 ～9 个人。 具体干预实施小组由2 名研究生和5 名养老机构的护理人员组成，严格按照纳入和排除标准选取研究对象，并签署知情同意书。 研究生主要负责干预内容的实施，护理人员主要负责整个干预过程的质量控制及干预后问卷资料的收集，干预前后采用统一的指导语对研究对象进行资料收集。 主要采用面对面访谈的形式，每周2 次，每次40 min 左右，共干预12 周。

该干预方案的目标是提高病人自我效能感、激发内在的自强、乐观及坚韧性，发动老年KOA 病人身上固有的心理弹性资源，帮助其超越自己的消极观念，建立新的积极思维方式。 使用的积极心理干预技术有：（1）幸福感疗法；（2）三件好事法；（3）感恩培养法；（4）自我优势发掘与运用；（5）回忆美好时光。 具体干预方案见表1。

表1 养老机构KOA 病人的积极心理干预方案

续表1：

1.2.2 评价工具：（1）康纳-戴维森弹性量表（Cornor-Davidson Resilience Scale，CD-RISC）：该量表总共25个条目，共计100 分，使用范围较广［9-10］。

（2）疼痛自我效能感问卷（Pain Self-Efficacy Questionnaire， PSEQ）：采用7 级评分，从0 ～6 分别表示完全没信心到非常有信心，10 个条目的累计总分越高说明疼痛自我效能感越强，其中文量表有良好的信度和效度［11-12］。

（3） 简 版 老 年 抑 郁 量 表（Geriatric Depression Scale， GDS）：该量表由15 个条目组成，总分0～15 分。10 条是正向计分，5 条为反向计分，＜5 分为正常，5 ～7分为轻度抑郁，≥8 分为中等抑郁［13］。

（4）老年人生活质量评定表：由11 个项目组成，涵盖老年人躯体状况、心理状况、社会适应、环境适应等4 个方面的内容，每一项中有3 个选项，分别评1、2、3 分，评分结束后将各项分相加求得总分，总分越高，反映老年人的生活质量越好［14］。

1.3 统计学方法 应用SPSS 23. 0 软件进行数据分析，正态分布计量资料采用均数±标准差（±s）表示，偏态分布计量资料用中位数（四分位数），［M（Q1～Q3）］表示，计数资料采用百分比表示。 研究对象干预前后的心理弹性及其相关研究结果的比较，符合正态分布资料采用配对样本t检验，非正态分布资料采用秩和检验。P＜0. 05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 在干预过程中有2 例因身体原因无法接受干预而退出，失访率为6.06%。 最终完成干预研究的总共有31 例，男11 例，女20 例；年龄63 ～90岁，平均（74.45±7.44）岁。

2.2 养老机构老年KOA 病人干预前后心理弹性及3 个维度得分的比较 KOA 病人干预后在坚韧性、自强性、乐观性3 个维度及心理弹性总分上，均显著高于干预前，差异具有统计学意义（P＜0. 001）。见表2。

表2 KOA 病人干预前后心理弹性及3 个维度得分比较（±s，分，n＝31）

表2 KOA 病人干预前后心理弹性及3 个维度得分比较（±s，分，n＝31）

维度 干预前 干预后 t P坚韧性 30.52±9.57 37.68±6.94 -7.130 ＜0.001自强性 23.42±4.76 25.97±4.19 -4.402 ＜0.001乐观性 6.68±2.12 9.42±2.25 -6.531 ＜0.001心理弹性 60.61±13.89 73.06±9.86 -8.582 ＜0.001

2.3 干预前后KOA 病人的疼痛自我效能感、情绪状态、生活质量得分的比较 干预后KOA 病人疼痛自我效能感、情绪状态及生活质量得分均显著高于干预前，差异具有统计学意义（P＜0.05）。 见表3。

表3 KOA 病人干预前后的疼痛自我效能感、情绪状态、生活质量得分比较（分）

3 讨论

3.1 积极心理干预对养老机构老年KOA 病人心理弹性的影响 本研究结果表明，为期12 周的积极心理干预可以提高养老机构KOA 病人的坚韧、自强、乐观及心理弹性水平。 有研究指出，在预测KOA 病人的疼痛和身体功能方面，心理弹性比疾病严重程度本身更重要［15］。 干预结束后，“自我优势的发掘与利用”和“感恩之旅”增加了KOA 病人的自强和乐观，减少了负面情绪，“3 件好事＋3 个愿望”也给KOA 病人的生活带来了积极的变化，提高了老人的幸福感。 在养老机构我们了解到：KOA 病人最常用的疼痛缓解方法是处方药物、休息以及转移注意力，然而，他们的首选方法会因其生活方式而异，老年人依赖甚至更喜欢自理技术，如按摩、非处方止痛剂以及心理学方法，如分心、休息，而不是止痛药物、运动或理疗。 因此，在整个干预过程中，老年KOA 病人的依从性很好，加之该干预方案的周期短，可以考虑在今后的护理工作中加入积极心理护理，让更多的老年人受益。

3.2 积极心理干预对养老机构KOA 病人疼痛自我效能、情绪及生活质量的影响 本研究显示：干预后，养老机构老年KOA 病人的疼痛自我效能感、情绪状态及生活质量得分高于干预前（P＜0.05），这与其他积极心理干预研究的作用效果相似［16-18］。 在干预的过程中，大多数老人说他们享受干预的过程，同时还可以学习有用的技能，并感觉到症状的改善。 原因可能是干预内容的简单有趣不仅提高了老年人的依从性，同时也能在集体活动的社交中感受到同伴的支持和自我的价值，从而提高自我效能，消除不良情绪。

本研究的局限性：（1）本研究样本小，仅在太原市某所养老机构招募KOA 病人作为研究对象可能导致样本不具有代表性；（2）本研究尚未观察积极心理干预的长期影响及影响的可持续性。