冠脉旋磨术致冠脉穿孔一例

何文锦 马贤骥

（重庆市中医院道门口院部，重庆 400011）

经皮冠状动脉介入治疗（PCI）已经是目前心内科治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病及急性冠脉综合征的常规治疗手段。近年来，随着高血压、糖尿病等慢病人群的逐年增加，冠状动脉复杂病变发生率有增长趋势。研究显示人体在20 岁开始冠脉内膜即有钙化结晶，随着年龄越大，冠脉钙化病变也越严重，其中60-69 岁人群中的发生率可达80%[1]。冠状动脉旋磨术是采用带有钻石颗粒旋磨头，根据“差异切割”的原理选择性地修饰纤维化或钙化的动脉硬化斑块[2]。近年来，在冠脉复杂病变中，如冠脉完全闭塞、开口严重钙化等，在冠脉旋磨术的基础上行支架植入术已经成为严重冠脉钙化介入治疗的主流方法[3]。旋磨术可有效地改善血管顺应性，使预扩球囊容易通过狭窄部位，同时提高支架的释放及展开的质量[4]。当然，旋磨术的并发症也是不可忽视的问题。笔者最近收治一例冠脉严重钙化患者在冠脉旋磨术中出现冠脉穿孔的病例，报道如下。

1 病例资料

梁XX，男，64 岁，因反复活动后胸闷痛2 年入院，既往有高血压及糖尿病病史。

入院后完善冠脉造影提示：冠脉右优势型，左主干未见明显狭窄，冠脉三支血管弥漫性钙化并狭窄。前降支近中段狭窄80%-90%；回旋支近端可见钙化，狭窄约50%；右冠迂曲，粗大，近段至远段狭窄程度约90%-99%（图1）。

使用7F JR 指引导管，送入Sion，Sion blue 钢丝均难以通过右冠迂曲狭窄处。送入XT-R 钢丝顺利至远端后，送入XT-A 钢丝增加支撑力。送入1.5mm×15mm 球囊难以通过狭窄处，更换1.0mm×9mm 球囊顺利通过狭窄处，从远至近以16atm 扩张后，送入1.5mm×15mm 球囊及2.5mm×20mm 球囊分别以18atm 扩张狭窄处，复查造影冠脉狭窄改善不明显。向家属讲明病情，家属同意行冠脉旋磨术。沿微导管交换送入旋磨钢丝顺利，采用1.25mm 磨头以160000bpmX13s 旋磨三次，顺利通过狭窄处。复查造影见近端冠脉血肿及造影剂外渗（图2），中段冠脉夹层并重度狭窄，TIMI 血流2 级。心电监护见ST 段抬高，心率54 次/min，血压：109/59mmHg，立即予血管活性药物支持，并完善心脏彩超（彩超见微量心包积液0.3cm）。考虑冠脉灌注受影响大，立即置入3.0X28mm 支架在右冠近端，以14atm 释放，复查见造影剂渗出减慢，心电监护示ST 段回落，心率112 次/min，血压：135/71mmHg。送入高压球囊后扩后多次复查造影，仍见造影剂外渗，且心肌血肿可疑扩大表现，协同心外科急会诊后考虑有紧急手术指征，向家属讲明手术及病情，取得同意后转心外科行修补并必要时搭桥术。转出前置入主动脉内球囊反搏及临时起搏器行围手术期血流动力学保护。心外科术中可见：心包内中量积血，右冠脉开口处及房室沟可见心外膜下血肿（图3）。冠脉三支血管均可见明显血管内钙化斑形成。最后在右冠及前降支行冠状动脉搭桥术。术后安返病房，一周后出院。

2 讨论

图1 入院冠脉造影

图2 复查冠脉造影

图3 外科手术

冠状动脉穿孔是冠脉旋磨术中一种严重的并发症，可危及生命。回顾性分析多个研究发现，冠脉夹层发生率10%、穿孔发生率1.5%左右[5]。出现冠脉夹层甚至穿孔最常见的原因是旋磨过程中损伤到血管壁深层[6]。血管走形的弯曲导致旋磨设备的“差异性切割”无法实现，切应力的不均匀使正常组织受到损伤而钙化斑块反而没能磨碎，从而出现冠脉穿孔的结果[7]。所以对于严重的成角病变（大于60 度），尤其是大于90°的成角病变，旋磨术属于禁忌证。对于已出现的冠脉穿孔，术中出现明显血流动力学不稳定时，应立即将旋磨头退出，保留工作导丝。小穿孔可以先予球囊低压局部压迫，时间可稍长。大穿孔可置入覆膜支架；必要时外科手术治疗。该病例虽然经过积极处理，患者康复出院，但患者住院期间遭遇了更多不必要的痛苦。所以再次提醒我们，在使用冠脉旋磨术前应更加谨慎地选择手术适应证，同时需结合患者病变血管的直径、形态的情况具体选择，整个操作过程应轻柔，减少并发症的发生。