单病种管理中耗占比监测的作用分析

徐英，张雷

复旦大学附属华山医院 装备科，上海 200040

引言

随着科学技术的不断发展和医疗水平的不断进步，医用耗材的使用量也在不断增加，耗占比也逐年升高。2015年国家卫生计生委等5 部委联合印发《关于控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见》的通知中提到医用耗材的收入占比增加较快，力争到2017 年试点城市公立医院百元医疗收入（不含药品收入）中消耗的卫生材料降到20 元以下[1]。这就促使公立医院加快对医用耗材的精细化管理，尤其是高值医用耗材的精细化管理。

1 医用耗材管理现状及存在的问题

（1）医用耗材的管理着重于物流库存管理，缺乏科学合理的使用分析。目前对医用耗材的监测管理只是对耗占比的总体使用情况进行监控，但无法具体到某一类耗材或者某一种疾病，导致监管效果不佳，管理工作浮于表面[2-4]。

（2）缺少医用耗材的使用标准和规范。药品有合理用药指南及标准，而医用耗材没有相应的使用标准和指南。因为医用耗材品种多，价格跨度大，操作难度也大。

（3）医疗新技术的发展，促进医用耗材的广泛使用，尤其高值医用耗材使用比重逐年增加[5]，医生个人对高值医用耗材的品牌选择和使用数量有一定的专业决定权。

（4）患者对高值医用耗材存在趋高心理，更倾向于选择进口品牌、价格昂贵的耗材，从而更加提高对高值耗材的需求。

2 强化医用耗材管理的对策

2.1 降低医用耗材成本

根据《国务院办公厅关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》（国办发〔2015〕38 号）等要求将具有医保编码能单独收费的医疗器械采购纳入“上海市医药采购服务与监管信息系统”（以下简称“市阳光采购平台”）统一管理。我院于2018 年3 月进行二次议价，带量采购，大大降低了一部分高值耗材的采购价格。另外，在保证医用耗材的安全有效适用性的基础上，鼓励使用更经济性的国产品牌代替进口品牌，提高国产化率，节约成本。

2.2 建立可收费耗材使用分析系统，降低耗占比、耗材费用及耗材使用风险

通过基于医院HIS 收费系统中的大数据分析以及相应配套软件的开发，实现耗占比按单病种和手术级别分析统计，进行实时更新、追踪、分析数据，为医院控耗改革政策提供数据支持[6]。耗占比是指一定时期内医疗单元医用耗材费用在总收入中所占的比例[7]。耗占比已经成为监管耗材使用的重要指标，其中高值耗材因直接作用于人体，具有高风险，我们作为重点监测项目。单病种是指没有并发症、单一的疾病。单病种管理又称临床路径，是医疗卫生部门针对某种疾病或者手术制定的一种照顾模式，依据病程变化制定合理的临床路径表[8-9]。

2.2.1 前期基础信息准备

前期基础信息准备工作主要有：① 梳理所有医保收费耗材，在原有的《医疗器械分类目录》（68 码）的基础上进一步细分医用耗材以满足统计需求，确保单病种下收费耗材使用的编码信息准确、有效；② 根据卫计委制定的分类标准，将手术级别按照一、二、三、四级分类；③ 根据申康规定的单病种定义，建立医院单病种库。将病人信息、手术记录匹配至库中；④ 完善每个医疗小组组长名单，并以医生组为最小单位与单病种关联。

2.2.2 进行数据分析

（1）每月对医用耗材使用数据进行分析，如单病种下耗材使用总量、耗占比、手术病人均次费用、百元医疗收入耗材占用金额等数据都用图表形式体现，直观分析科室耗占比波动，分析具体原因提出整改意见，并进行公示，可以具体到每个医疗小组、手术医生并能结合病史进行分析，为临床使用耗材提供科学依据，控制耗材费用的不合理增长。如图1 为全院每月同期与本期耗占比；图2 为不同科室同期与本期耗占比；图3 为科室小组同期与本期均次耗材费；图4 为耗材均次费用；图5 为百元医疗收入耗材占用金额，这些图表在系统里能实时直观体现，为医院耗材管理提供有力依据。

图1 全院每月同期与本期耗占比

图2 不同科室同期与本期耗占比

（2）建立高值医用耗材考核评价体系，与各个科室主任签订目标责任书，将2014、2015、2016 年三年的手术病人耗材均次平均值乘以90%作为目标值（3 年平均值×90%）。通过系统分析抓住医用耗材使用情况的异常数据波动，将相关大数据反馈至医院医务处以及绩效办，并作为科室绩效的重要考量点，严格控制耗材的过度使用以及不合理使用[10]。

图3 科室小组同期与本期均次耗材费

图4 耗材均次费用

图5 百元医疗收入耗材占用金额

（3）由临床中心组、职能科室共同组成专家组针对异常数据、重点数据进行分析：异常波动的耗材使用数据（均次费用、耗占比、同比增长及减少等）、单病种下单人次耗材使用分布情况及平均数量等最终制定单病种耗材使用指南[11-12]。

（4）以临床路径及单病种管理为抓手，以高值耗材为重点规范使用，实现降低耗材成本，控制医疗费和强化医用耗材管理，结合手术难度与手术均次费用等指标相关联整合分析。

（5）进行智能化预测耗材使用增长情况（图6），及早干预，加强医用耗材的风险控制与质量管理，控制不合理费用的增长，提高医用耗材使用全方位信息化监控管理，引导临床合理化使用。

图6 每个科室均次费用预测趋势

分析2018 年单病种耗占比，见表1。其中，42 个病种中，耗占比50%以上的为15 个（35.71%），30%～50%的为13 个（30.59%），30% 以 下 的 为14 个（33.33%）。2018 年耗占比最高的6 大病种及其使用的耗占比排名前三的耗材，见表2。

3 讨论与结论

加强对医用耗材使用的日常监督，不仅仅通过“控费”流于表面形式，通过耗材使用分析系统真正管细管实[13-14]。通过对医用耗材使用数据（如单病种下耗材使用总量、耗占比、手术病人均次费用、百元医疗收入耗材占用金额等）分析科室耗占比波动，分析具体原因提出整改意见，具体到每个医疗小组、手术医生并能结合病史进行分析，为临床使用耗材提供科学依据，控制耗材费用的不合理增长。

建立高值医用耗材考核评价体系，设立目标值，与各科室签订目标责任书，作为科室绩效的重要考量点，以严格控制耗材的过度使用以及不合理使用。进行智能化预测耗材使用增长情况，及早干预，加强医用耗材的风险控制与质量管理，控制不合理费用的增长，提高医用耗材使用全方位信息化监控管理，引导临床合理化使用。

表1 2018年单病种耗占比（%）

对系统中体现的异常数据、重点数据进行分析最终制定单病种耗材使用指南。建立起医疗耗材使用的技术规范，细化各类医疗对耗材选用的范畴、目录及判定标准，合理限制医疗对耗材选用的权利。对百元医疗收入（不含药品收入）中消耗的卫生材料金额公示进行分析[15-16]，针对其中占比较大医保收费耗材进行统计分析，计算手术病人耗材均次来控制医院耗材成本。经过这一系列措施，从2017年初至年末，我院百元医疗收入耗材占用金额从40.99 元降至30.8 元。

表2 2018年耗占比最高的6大病种及其使用的耗占比排名前三的耗材

在单病种管理下进行耗占比监测的管理方法，对于优化耗材使用结构，降低耗材用量，提升耗材使用安全都具有重要促进作用[7]。在具体实施过程中，也会碰到问题，临床路径的开展和实施还存在一定局限性，所以耗占比在临床路径中发挥的作用也会受到限制，因此应该进一步完善临床路径的标准规范，从而加强耗占比监测在单病种管理中的作用。