跟骨骨折的临床研究进展

张亚超，王 涛

（青海大学附属医院，青海 西宁 810000）

跟骨骨折是一种发生率较高的骨折，约占全身骨折的2%，约占全部跗骨骨折的60%，按照骨折部位不同又分为关节外和关节内骨折，前者占跟骨骨折的25%～30%，后者占跟骨骨折的70%～75%，以足跟部疼痛剧烈，肿胀和瘀斑明显，着地行走受限为主要表现。因其解剖生理结构复杂，创伤大，手术难度高，手术预后差，后遗症多，致残率高达30%[1]。

1 跟骨骨折的分型

相关文献中报道的跟骨骨折分型多种多样，多达20多型，但至今没有哪一种分型能很周全的反应跟骨骨折的致病机理和损伤程度。最早Essex-lopresti[2]基于X线将跟骨骨折分成关节外骨折和关节内骨折。前者指不涉及跟距关节面的骨折，约占20.9%，包括（1）前突骨折，（2）结节纵行骨折，（3）载距突骨折，（4）结节横形骨折、又称“鸟嘴形”骨折。后者指涉及跟距关节面的骨折约占79.1%，包括：（1）垂直压缩性骨折；（2）单纯剪切暴力骨折；（3）剪切和挤压暴力骨折；（4）粉碎性骨折。

基于C T 扫描的分类主要有Z w i p p、E a s t w o o d、Johnson、Sanders分类系统等。Sanders分型是现阶段临床最常用的分类方法，Sanders[3]制定了参照跟骨后关节面冠状位CT扫描图像的分型方式，再结合后关节面骨折块的数目及位置，将跟骨分为四种：Ⅰ类：无移位骨折；Ⅱ类：2部分移位骨折，通常＞2 mm；Ⅲ类：后关节面三部分移位骨折；Ⅳ类：4部分粉碎性骨折，关节面塌陷，移位较大，此类预后差，后遗症多。其中Ⅱ类和Ⅲ类可根据骨折线的分布再分成3个亚型。Sanders分型能精确反映后关节面的损伤情况，但对骨折后的高度、宽度及内、外翻的对线、跟骰关节的损伤情况体现不全，因此临床诊治应与X线联合起来综合分析，才能选择合适的手术入路及正确的手术方案，减少并发症的发生，更好地指导临床治疗[4]。

2 跟骨骨折的治疗

至今跟骨骨折的治疗方式多种多样，没有形成统一的标准，但是所有跟骨骨折治疗目的需要掌握以下几点：（1）准确复位，解剖复位移位明显的关节面骨折；（2）恢复跟骨整体解剖形态以及各关节面之间的结构关系；（3）恢复Cissane角、Bohler角和后足的负重轴线。

2.1 非手术治疗

闭合手法复位、石膏或牵引固定、推拿理疗等是跟骨骨折常见的保守治疗方式。主要适用于无移位的或移位不明显的随访了跟骨关节内骨折，以及移位明显但年纪较大合并慢性疾病的病人。朱莹莹[5]对76例粉碎性跟骨骨折患者进行对比研究，A组运用手术治疗，B组采取石膏固定，得出：B组治疗优良率明显高于A组，两组比较有差异，存在统计学意义（P＜0.05）。

2.2 手术治疗

当下对跟骨骨折手术指征还未形成统一的标准。SandersⅠ型骨折或无移位骨折应采用闭合复位的方法治疗；SandersⅡ型和Ⅲ型骨折采用切开复位内固定术；Ⅳ型骨折可采用闭合复位方法治疗及关节融合术。多数文献报道具有以下2点均需手术：（1）关节内有骨折移位；（2）关节面不平整，坍陷。手术治疗方法包括：切开复位内固定术（ORIF）、外固定器固定、撬拨复位术、 经皮螺钉内固定术、 关节镜手术和关节融合术。

2.2.1 切开复位内固定（ORIF）

主要适用于后关节面移位明显的骨折和SandersⅡ、Ⅲ型骨折。毛仁群[6]随访了135例采用切开复位锁定钛板螺钉固定术治疗的患者，全部病例随访12～24个月，术后10～15个月X线检查骨折愈合良好，踝关节活动功能Maryland评分：优52例，良65例，差18例，优良率86.67%。

2.2.2 外固定器固定

外固定器固定这种手术方式主要适用于软组织损伤严重的骨折或者严重粉碎性骨折的患者。外固定器固定具有可调节性、微创性、早期功能锻炼等优点，但同时存在钉道感染、骨折固定不牢靠发生再次移位的风险。李勇[7]应用外固定器固定与解剖型跟骨钛板内固定治疗跟骨骨折患者90例（96足），对比研究得出外固定器组在术中出血量、手术时间和早期并发症发生率方面， 差异具有统计学意义（P＜0.05）。随福革[8]对53例患者采用外固定牵引器治疗，其中48例得到平均 3～4年的随访，功能恢复良好，优良率达91.6%。

2.2.3 撬拨复位内固定术

该术式在临床上被广泛应用。苗贵强[9]随访5年经皮撬拨复位螺钉内固定术治疗的38例骨折患者，术后第1、3、5年的AOFAS评分优良率分别为69.2%、87.2%、94.9%，优良率逐年提高（P＜0.01），临床疗效满意。凌泽文[10]报道运用经皮撬拨复位克氏针内固定术治疗跟骨骨折不仅可以降低术后切口感染等并发症的发生几率，还具有手术时间少，出血少，创伤小等优点，临床上应当作为首选术式。

2.2.4 经皮螺钉内固定术

周黎辉[11]采用闭合复位经皮空心钉内固定术治疗34例跟骨关节内移位骨折，结果91.2%患者临床疗效满意；

2.2.5 关节镜手术

诞生于上个世纪80年代，有Parisien首次提出。此治疗方式具有疗效显著、手术创伤小、感染率低等优点。方永刚[12]对30例SandersII-III型跟骨关节内骨折患者采用关节镜下有限切口治疗，结果：手术切口均I期愈合，无相关并发症发生，美国足外科协会AOFAS评分系统评价踝关节功能：优19例，良6例，可5例，优良率83.33%。

2.2.6 关节融合术

主要适合于关节软骨破坏严重及跟距关节严重粉碎的跟骨骨折，此时早期行距下关节融合能够在很大程度上降低后期距下关节炎的发生率，最大限度恢复足踝功能。王琦[13]回顾性对比分析距下关节融合术与切开复位内固定治疗SandersⅢ型跟骨骨折的临床疗效，结果距下关节融合术治疗SandersⅢ型跟骨骨折疗效可更好的恢复跟骨高度，减少Bohler角及Gissane角丢失，更好的恢复足部功能，Maryland评分分级状况显著优于ORIF组，P＜0.05。相关研究报道关节融合术对伴有糖尿病，严重肥胖和外周神经血管性疾病等基础疾病的患者疗效较好[14]。

3 骨折并发症及预防

跟骨骨折术后易出现切口皮缘坏死、开裂、感染、骨髓炎、腓肠神经和腓骨肌腱损伤，创伤性关节炎，足跟疼痛等后遗症。姚小涛[15]报道了115例行切开复位内固定术的跟骨骨折患者，术后28例（28足）出现并发症，5足出现切口感染，17足出现皮肤切口坏死，6足（均为Sander IV型骨折）术后1年出现距下关节炎，进而得出：术前充分掌握跟骨骨折分型及损伤机制，合理选择手术时机及内固定物、掌握手术技巧等能有效减少术后并发症。候继光[16]对27例（33足）行切开复位内固定的跟骨骨折并发症相关原因进行统计学分析得出掌握合适的手术时机、采取正确的手术切口、注意保护软组织、适宜的切口张力才能有效降低术后切口并发症的发生率。

4 讨 论

综上所述，由于跟骨特殊的生物力学解剖结构以及高能量创伤导致了跟骨骨折的损伤机制、分型以及诊治方式多样性，手术难度大，术后并发症多，因此临床上无论采取何种治疗方案，术前均需综合考虑骨折的类型、软组织损伤程度、患者健康状况等。对于并发症的处理，只有术前充分掌握骨折损伤机理及分型，合理选择手术时机及内固定物、掌握手术技巧、加强围手术期护理等才能降低跟骨骨折术后并发症发生率，才能使跟骨骨折治疗达到满意的疗效。