急性缺血性脑卒中的药物治疗进展

许海芬

（平乐县疾病预防控制中心，广西 桂林 542400）

急性脑卒中是一种难治性疾病，具有较高的发病率、致残率、致死率，严重危害人类身体健康[1]。急性脑卒中按照性质进行分类，可以分成出血性脑卒中、缺血性脑卒中，其中急性缺血性脑卒中是因脑组织血液供应障碍，缺氧、缺血造成局限性脑组织法伤脑软化、缺血性坏死[2]。目前，临床上面对这一危害严重的疾病，尚无有效的治疗方法，临床预防及治疗有效有限，面临着严重挑战[3]。本研究以急性缺血性脑卒中的药物治疗为主要内容，进行如下综述。

1 急性缺血性脑卒中病理过程

缺血性脑卒中发病后，脑部血流供应中断，能量耗尽，造成缺血中心区脑组织损伤，丧失部分脑功能，在发生缺血性脑卒中后，缺血中心区脑细胞因血流供应不畅，能量耗竭，发生不可逆坏死；缺血半暗带因旁系血管残余灌注，遭受损伤，引发瀑布级联反应，造成脑损伤[4]。

2 急性缺血性脑卒中临床治疗策略

针对脑卒中发病特点，临床上治疗急性缺血性脑卒中主要是改善供血，采取扩张血管、溶栓、调节血液循环、侧支循环建立、血管重构，恢复脑缺血区血液供应。另一方面是保护神经细胞功能及结构，通过药物治疗，阻断神经细胞死亡，减轻神经细胞损伤，修复受损神经细胞功能[5]。但在实际工作中，临床上缺少能实现上述治疗策略的药物。截止到现在，美国食品药品管理局仅批准了tPA（组织纤溶酶原激活物）用于临床治疗中，其他药物还未应用在临床中[6]。我国目前有自主研发的药物被批注用于脑卒中治疗中，并且治疗效果良好。但是从整体上看，仍然极度缺乏治疗脑卒中的药物。在这种情况下，临床上针对疾病状态，予以和病理机制相关的药物，如抗血小板、抗自由基、脑保护、改善脑循环、溶栓、调节血脂等，在必要的时候，采取抗凝、调节颅内压、调节血压治疗，改善脑神经营养、脑供血等[7]。

3 急性缺血性脑卒中的药物治疗现状及进展

急性缺血性脑卒中有多种治疗方法，药物治疗是其中一种主要治疗方式。目前，临床上对急性缺血性脑卒中患者采取的治疗药物包括以下几类：溶栓药物、脑血管扩张药物、抗血小板聚集药物、抗凝药物、神经保护药物、中草药等。

3.1 溶栓药物

溶栓治疗是急性缺血性脑卒中患者一种最有效的治疗方法，根据溶栓药物的研究进展，可将目前临床上所采取的溶栓药物分为三代产品[8]。第一代主要是链激酶、尿激酶等属于一种纤维蛋白溶解剂，可溶解血栓，但是常常会引起变态反应、抗药性等，治疗效果欠佳，目前临床已不建议使用[9]。第二代主要是重组型组织型纤溶酶原激活物、组织型纤溶酶原激活物[10]。第三代是替奈普酶、重组去氨普美、瑞替普酶等，其实在第一代、第二代溶栓药物基础上改造而成的，具有溶栓率高、半衰期长、特异性好的特点，但是在有效时间窗、剂量等方面仍然不成熟，需要进一步研究[11]。

3.2 脑血管扩张药物

目前，临床上所采取的血管扩张剂有很多种，包括受体拮抗剂、非特异性平滑肌松弛药、钙通道阻滞药，松弛血管、胃肠道及支气管，改善脑供血。目前，据相关报道说明[12]，无数据支持血管扩张剂对急性缺血性脑卒中疾病的治疗作用，也有报道说明，无法证实血管扩张药物对急性缺血性脑卒中的治疗没有任何辅助作用。在一般情况下，因血管扩张药物可扩张病灶区域外非缺血部位脑血管，初出现脑内窃血现象，进而引发脑水肿。对此，血管扩张药物不建议用于缺血性脑卒中急性期治疗中[13]。但是也有医学学者认为，如果患者梗死病灶小、发病缓慢、症状轻微，可以使用脑血管扩张药物[14]。

3.3 抗血小板聚集

脑卒中患者机体存在多种激活血小板因素，使得血凝处于高凝状态，增加血栓发生可能性，临床上多采取抗血小板聚集药物，改善机体血液高凝状态，达到治疗及防治急性缺血性脑卒中的目的[15]。抗血小板聚集药物有很多种，包括磷酸二酯酶抑制药、环氧酶抑制药、ADP 受体拮抗药等，可抑制血小板活化，改善血液高凝状态，抑制血栓形成，进而达到预防、治疗缺血性脑卒中的目的[16]。因脑缺血恢复期可观察到血小板活化，聚集血小板，加重微循环障碍，造成脑组织损伤，对此，在急性缺血性脑卒中防治中，抗血小板聚集药物具有一定作用。

3.4 抗凝药物

抗凝药物包括低分子肝素、普通肝素及华法林等，主要针对急性缺血性脑卒中中高凝状态的早期治疗，作用在凝血因子上，包括口服抗凝药物、非口服抗凝药物，可减轻血栓形成。目前，临床上认为抗凝药物在某些非选择性患者的治疗中，会造成症状性颅内出血，减少患者获益，目前采取抗凝药物减少脑卒中再发时机仍存在一定争议[17]。

3.5 神经保护剂药物

神经保护剂药物一般是神经元保护，主要作用在脑血管，对神经元发挥直接、间接的保护作用，是神经细胞保护方案重点药物，可从降低细胞内钙超载、干预细胞病理生化级联反应、抑制炎症反应、清除氧自由基等不同机制发挥作用，从多种途径保护神经细胞功能，减轻神经细胞损伤，防治急性缺血性脑卒中后遗症。这些神经保护剂药物在理论上尤为重要，并且，也有大量的药物被应用在临床治疗中，但是仍未有神经保护剂被临床认可，对此，单纯神经保护药的临床应用还需要进一步研究[18]。

3.6 中草药治疗

我国对于急性缺血性脑卒中患者的临床研究中，也有很多学者提出中药治疗理念，通过中药治疗，从多种途径干预缺血性脑损伤病理过程，截止到现在，已经有很多关于保护脑组织的中药报道。比如，血塞通具有通脉活络、活血化瘀功效，扩张脑血管，改善血液流变学，避免形成血栓，促进纤溶，保护缺血区脑组织[19]。丹参具有抗凝促纤、活血化瘀作用，抗血小板聚集，抗氧化，增加缺血区脑血流量，恢复心肌供血，降低梗死面积，改善脑细胞水肿[20]。但是目前多数中草药是复发治剂，很少提纯单体，药效不强。对此，我国学者仍然在不断研究、探索治疗效果明显、安全的中药脑保护剂。

目前，临床上防治急性缺血性脑卒中的药物还有很多，比如抗血栓形成药、抗血小板聚集药物、神经保护剂、抗凝血药物、溶栓药物等外，临床上也在广泛应用抑制脑水肿、抗炎药物等，其治疗有效性和安全性还进一步深入研究。

4 抗急性缺血性脑卒中新药研究

目前，医学领域一直把新型抗急性缺血性脑卒中新药作为研究的重点，并且也为此投入了大量的人力、物力支持该研究，但是研究结果尚不理想。对此，研究学者开始转变研究方向，改变以往的单一靶点作用及单纯作用机制，趋向综合评价策略，转向神经血管单元方向，维护机体正常脑细胞功能及信号传递动态性。但是这种发展进展比较缓慢，截止到现在，基于神经血管单元而研制的药物较少，目前只有匹诺塞林。在抗急性缺血性脑卒中新药研究中，探索防治脑卒中后出血转化及治疗出血转化所引发的病理改变的药物，为抗急性缺血性脑卒中新药研发提供新策略，开辟新的治疗途径。所以，防治脑卒中出血转化药物是当前抗急性缺血性脑卒中新药的研究方向。

5 小结与展望

经过不断努力，我们在急性缺血性脑卒中药物治疗研究中已经取得了很大进步，在急性缺血性脑卒中的临床治疗中，临床上有很多药物都具有较好的疗效，但是正式被批准的药物为数不多，仍然存在很多问题需要解决，如神经保护药物有效性和安全性、抗凝绛纤药物的联合应用等，需要大规模临床研究和临床验证这些药物的安全性和有效性。随着我们不断深入研究脑卒中发病原因及疾病机制，逐渐清晰认识治疗靶点，深入研究脑卒中的治疗措施，探索新的防治策略，为脑卒中治疗药物的研究提供更多研究方向，同时也相信脑卒中治疗药物研究也会取得更大进展，造福广大缺血性脑卒中临床患者。