分级诊疗推进中的医保支付制度改革

文| 李 岩

医保支付制度改革是加快推进分级诊疗落实的关键举措之一，根据主体的不同可以分为需方引导型和供方引导型，前者主要是根据医疗机构层级、水平的不同实行差异化报销政策，后者则采取根据病种不同制定分级付费标准等。虽然医保支付制度经过多次调整和改革优化，在支持分级诊疗实施中发挥了显著作用，但是我们也应当看到不同地区的医保支付政策存在较大差异，各省之间甚至是省内各市之间都未能形成有效的协同机制，在这一背景下探究医保支付改革的完善策略具有重要意义。

分级诊疗推进中医保支付制度的改革

（1）按照分级诊疗需求调整医保支付方式。将本省或本市的所有医疗机构按照级别的不同，确定诊治病种的范围并结合当地的经济水平、医疗条件等确定不同病种的定额付费标准。目前常见的支付形式有：总额控制付费，在部分地区开展按照人头付费和按病种付费的工作；按照签约人头和就诊人头对社区进行付费等。这一举措的实施主要在于规范基层医疗单位，解决了基层地区因为监督不到位而存在的收费不规范、不统一的问题，对鼓励病患进行基层首诊有促进作用。（2）实行差别化的医保报销比例。差异化的医保报销在具体实施中分为两种情况：其一是因为医疗机构层级不同，采取的报销比例有所差异，层级越高的报销比例越低。例如住院补偿标准，一级医院的报销比例最高可达90%，而同类情况下三级医院的最高报销比例只有55%，这样就鼓励更多非重疾病患在一二级医院或基层医疗机构就诊。其二是根据是否按照分级诊疗程序就医，对于那些没有经过“基层首诊”直接到三级医院就诊的，属于违反分级诊疗的就医程序，报销比例予以降低，通常降低比例在10%-30%之间。（3）重新设定医保报销起付线。目前实行的医保起付线，根据年龄、身份、户口等各类因素的不同，起付线的标准也有较大的差异，例如病患身份为学生的，三级医院的起付标准为500元，而一级医院则不设起付线。在分级诊疗推进中重新划定医保报销起付线，例如从上级医院向下级转诊，除了免除挂号费外一律取消医保报销起付线，如某普通病患从三级医院转向二级医院，原来仍然需要达到300元的起付线，重新设定后不设起付线。

分级诊疗推进医保支付改革遇到的问题

1.参保人员的积极性和支持度不高。在医保支付改革中，通过实施一系列的医保政策在某种程度上可以起到约束病患遵循分级诊疗程序、优先考虑基层首诊的效果，但是也必须认识到，医疗服务具有需求弹性小的特点，带来的影响效果不明显。对于高收入群体来说，新的医保政策对于他们来说优惠措施聊胜于无，仍然会选择跨越基层医疗机构或一级医院直接选择三级医院，还有一些患者对于基层医疗机构的服务、水平等不满意，现有的医保激励措施对他们产生的激励效应不高。

2.基层医疗机构的签约服务费补偿机制不完善。基层医疗机构通过家庭医生向社区或辖区内的群众提供基本医疗服务，并收取一定的签约服务费。这一费用由全市统一划定标准，但是在推行分级诊疗之后如何向签约家庭医生提供补偿，现阶段来看还没有一个完善的机制和严格的标准。有一些地方是由政府财政划拨提供补助的方式来支付，但是近年来老龄化人群规模扩大，地方政府面临的财政负担加重，除此之外现行的处方药“急三慢七”式的政策也不能满足慢性病管理的需求，医保支付方式亟需调整。

适应分级诊疗的医保支付制度改革策略

1.鼓励群众患者支持和参与分级诊疗。结合上文分析可知，现行的一些医保报销政策由于对病患的激励作用不明显，导致分级诊疗的实施与推进受到了障碍，为此必须要深入剖析政策失灵的具体原因，进而通过政策优化让患者能够自觉的按照规定程度接受诊疗。一种建议措施是在拉大现有报销比例之间差距的同时，可以探索构建按照就医路径和临床路径的差别化报销比例，实现医保支付的精细化管理和对患者的激励作用。

2.鼓励基层医疗机构通过签约将慢病纳入管理。对于基层医疗机构来说，通过全科医生签约来实现社区首诊，全科医师或家庭医师（如健康管理师）的签约服务费应考虑纳入应报支付的范畴。从群众角度来说，对于慢病也没有特别急迫的需求到高级医院就诊，相比之下基层医疗机构也能够提供慢病诊疗的绝大部分服务，并且在价格方面更有优势，成为他们的首选。

结语

当前我国医保支付改革正进入关键期，既取得了显著的改革成效同时也仍然面临诸如病患不按程序诊疗等问题，下一步要继续优化分级诊疗的相关制度，例如实现医保支付的精细化管理、深化差异化报销等，同时重点保障基层医疗机构的家庭医师的权益，将慢病纳入医保支付范畴，致力于为病患提供便利的服务。只有协调好病患及医院之间的关系，满足双方的利益需求才能让医保支付制度改革顺利进行，分级诊疗才得到推广。