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一例不明原因手足肿胀、瘀斑导致左下肢坏死患儿的护理体会

2020-02-28吴艳丽李明娥刘婷婷陈明芝张丽玉

临床医药文献杂志(电子版) 2020年85期
关键词:瘀斑泵入换药

吴艳丽,李明娥*,刘婷婷,陈明芝,张丽玉

(滨州医学院附属医院,山东 滨州 256600)

皮下出血是一种病症,大于5mm的皮下出血则称为瘀斑,肢体坏死常见于筋膜间室综合症[1]。2020年3月,我院收治一例不明原因手足肿胀、瘀斑导致左下肢坏死患儿,实施了针对该患儿的手足肿胀、瘀斑及下肢切开减张术后等一系列的护理,效果满意,总结如下:

1 病例分析

患儿,女,5岁因发热2天,手足肿胀、瘀斑8小时于2020年3月20日23:50转入我院儿童重症医学科。转入后查体:T36.4℃,P96次/分,R18次/分,BP119/83mmHg,W20kg,神志清,精神欠佳,双侧颈部触及肿大淋巴结,较大者约4.0cm×2.0cm,质硬,活动度差,触痛,无明显波动感。双足及右手掌可见大片瘀斑(左足约8.0cm×10.0cm,右足约5.0cm×8.0cm,右手约3.0cm×5.0cm),融合成片,略高起于皮面,局部皮温不高,足背动脉可触及。伴疼痛,FLACC疼痛评分4分。实验室结果回报:血常规WBC46.8×109/L,中性粒细胞百分比89.9%,免疫凝血:D-二聚体1.87g/LE,凝血酶原时间27.4S,纤维蛋白原含量测不出,凝血活化部分凝血活酶时间测不出。患儿感染重,凝血示PT、D-二聚体明显升高,APTT、纤维蛋白原含量测不出,不排除重度感染引起弥散性血管内凝血(DIC)[4]可能。转入后给予了咪达唑仑微量泵泵入(生产批号:20190803,起始剂量1ug/kg.min,随调)镇静,枸橼酸芬太尼微量泵持续泵入(生产批号:91D08071,1ug/kg.min)镇痛。3月21号患儿双足及右手掌可见大片瘀斑较之前增大(左足约10.0cm×15.0cm,右足约8.0cm×11.0cm,右手约5.0cm×7.0cm),融合成片,略高起皮面,左足为著,肢端凉(见图1、图2)。患儿疼痛明显,FLACC疼痛评分9分。血栓弹力图示凝血因子激活时间20.6min,EB病毒衣壳抗原lgG58.5U/ml,EB病毒衣壳抗原lgM0.99U/mL,降钙素原154ng/ml,肺炎支原体弱阳性(±),双上肢、双下肢动静脉超声示未见明显异常。3月22号,D-二聚体66.26g/LE,凝血酶原时间13.8S,纤维蛋白原含量0.6g/L,凝血活化部分凝血活酶时间27.5s,诊断DIC成立。患儿疼痛剧烈,FLACC疼痛评分10分。患儿肢端循环差,淤血面积进展快,伴有局部血疱形成,局部张力高,左侧足背动脉触摸不到,双下肢出现缺血性坏死可能,即刻行下肢切开减张术,充分减张后右足及小腿张力明显缓解,末梢皮温明显改善,毛细血管反映恢复正常,双侧冲洗消毒后无菌敷料包扎。后患儿疼痛略缓解,FLACC疼痛评分降至6分。

患儿转入儿童重症医学科18天内共输注血浆400ml及冷沉淀8u补充凝血因子;去白细胞悬浮红细胞1.5u改善贫血;静注人免疫球蛋白(生产批号201911036)30g调节免疫,增强机体抗感染能力;人血白蛋白(生产批号:95001111)20g减少组织渗出。给予人纤维蛋白原(生产批号:B20181147,0.5g/次)共1.5g微量泵泵入补充纤维蛋白原;前列地尔注射液(生产批号:1906282,10ug/次)共30ug改善微循环障碍;乌司他丁(生产批号:031909193,10万单位/qd)静脉输液18天稳定细胞膜;肝素钠注射液(生产批号:1200402,100单位/ml.h)微量泵泵入13天抗凝治疗。给予美罗培南(生产批号:62191201,0.6g/q8h)联合万古霉素静脉输液抗感染治疗5天;后调整为头孢哌酮钠舒巴坦(生产批号:CN5510,0.8g/q8h)+甲硝唑(生产批号:8C191126035,30mlq8h)+万古霉素(生产批号:D180872,0.25g/q8h)静脉输液抗感染8天,给予阿昔洛韦(生产批号200102-2,0.2g/q8h)静脉输液抗病毒治疗15天后,各项指标逐渐恢复,体温降至正常,疼痛评分降至1分,4月3号WBC11.5×109/L,N%76%,左下肢末端发黑,指端凉,右下肢肢端暖。患儿于4月8号体温正常,进食睡眠可,生命体征稳定.

2 创面处理:

3 月24日、26日第2、3次换药,患儿双足创面均可见渗血渗液,足部可见多发坏死肌肉,呈黑色;3月28日第4次换药,见部分左足趾出现灰黑色,质硬,足背及小腿部分皮肤出现黑、硬表现,渗出不多,右腿切开减张处边缘部分发黑坏死;局部继续采用纳米银敷料予以保护,外层使用无菌纱布敷料覆盖。 3 月 31日第 5次换药,右小腿创面边缘有上皮爬行。继续局部处理双腿创面采用纳米银敷料内敷,无菌纱布敷料外敷。 4月 3日第 6次换药,右小腿创面干痂形成,散在肉芽组织生长;左小腿创面渗液量少,左下肢远端及足部大部分皮肤发黑坏死,质硬,残留左足外踝侧少许正常皮肤。经烧伤科会诊,于 4 月 8日转入烧伤科行择期手术治疗。

09.22当日20:00左下肢仍可见数枚血疱形成,部分水疱逐渐干瘪,左足及小腿切开处全层皮肤青紫发黑,皮下脂肪水肿发黑,可见渗血,触摸足部及小腿下段张力较前缓解,但皮温低,足背动脉仍不能触及。右足及小腿张力明显缓解,末梢皮肤温暖。采取了用无菌生理盐水将局部清洗干净,内层抗菌银离子敷料覆盖,外层使用无菌纱布外敷。抬高患肢保持切口敷料清洁干燥;观察渗液情况,敷料是否浸湿,末梢肢体循环等情况。银离子敷料可在30分钟达到抑菌效果,有效期长达7天,提高治疗效果,减少换药次数,促进创口愈合。

3 体温护理

动态监测患儿体温变化,遵医嘱应用退热药物。注意观察药物的疗效、患儿出汗情况及尿量变化。

4 中心静脉导管(CVC)的护理

采用倒U形固定中心静脉导管,有效降低局部感染率及脱管率,交接班均评估导管功能,保持管路通畅。

5 心理护理

患儿病情引发疼痛及环境陌生、仪器等可能导致患儿睡眠剥夺,患儿父母分离性焦虑情绪;患儿后期对于坏死肢体导致的不适与自卑,面对种种问题护理人员及时的给予疏导,陪伴、给患儿讲故事、一起动手做游戏,患儿在护士阿姨的陪伴下,亲切的称护士阿姨为“妈妈”,增加患儿安全感及自信心。

6 体 会

针对患儿,需要护理人员正确选择合适的疼痛评估工具[2],动态、持续、严密观察病情变化,并及时反映给临床医师,以期做到医护密切配合,提早发现危及生命安全的风险,并进行处理,从而挽救患儿性命。

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