对中医类别医师执业范围存在问题及对策的思考

◎张全围 杜梦 叶伟

（作者单位：河北省沧州中西医结合医院医务部）

中医药知识是中华民族传统文化中的瑰宝，是中华民族的原创，是中华和合文化哺育的结果，是开放包容的医学体系，兼收并蓄，丰富创新，是历经千年传承创新变革仍具有旺盛生命力和无限活力。与此形成鲜明对比的是其他国家或民族的传统医药在大浪淘沙的历史进程中或衰退或消退或消失或灭绝，有的即将被遗忘，有的已经无人传承，面临失传，日渐绝迹。其原因种种，疾病的治疗效果是其中重要原因之一。中医药在维护人民群众的生命健康方面发挥了不可估量的巨大作用，形成了深厚的群众基础。

一、中医、中西医结合教育的现状

自16 世纪末西医传入中国至今，在中医、西医长期并存的历史条件下，中西医之间相互博弈、影响、互鉴、渗透、融合，中医学主要由家传、师承教育、“西学中班”转向了院校教育。至2019 年开设中医、中西医结合教育的高等院校有近180 家，其中中医类高等院校24 家，非中医类高等院校154 家。在开设中医临床专业的课程设置方面，除中医药课程外开设的西医课程有西医基础医学和西医临床医学，中西医课程比例大约为6：4。在中西医结合临床专业，绝大多数院校在课程设置上采取两个基础、两个临床或两个基础、一个中西医结合临床的方案，中西医课程比例约为5：5，无论在中医临床还是在中西医结合临床专业教学中，越来越重视吸收现代医学技术方法和科技成果。

二、执业医师资格考试

在世界范围内执业医师资格考试是普遍适用的医师资格认可方式，是行业准入考试。医师资格考试不仅是对医学院校教育成果的检验和评价，更是检验参考者是否具备从事执业医师工作所必须的专业知识与技能的考试。

在国家执业医师资格考试的分类中，中医和中西医结合是不同的两类，代码分别是140、150，是与西医临床110 并列的，在考试内容方面，中医类别执业医师资格考试是以中医内容为主，中西内容比例约为8：2，而中西医类别执业医师资格考试内容中西医比例约为5：5。同样是学制五年的本科医学生，中西医结合临床专业相较于中医临床、西医临床学的课程明显较多，从考生的角度看，变相加大了考试难度。

三、中医类别医师执业范围存在问题

1.学科划分不等同于医师执业类别划分。

学科划分是在其专业演进历史渊源的基础上，主要站在学术的角度划分的，1992 年把中西医结合划分为中医学二级学科，是由当时的特殊社会历史背景和中西医结合医学的发展教育情况而定的，其主导思想是“中医为体，西医为用”。学科划分和医师执业类别划分是截然不同性质的事情，医师执业类别划分主要是站在法律准入、行政许可角度划分的，即：学什么，通过考试检验具备什么样的能力就应允许干什么。国家执业医师资格考试时把中医140、中西医结合150 视为两个类别，而在医师执业注册时把中西医结合作为中医类别下的一个“执业范围”对待，也许是受到了学科划分的影响，但这样的执业类别范围划分与“中医、西医和中西医结合三支力量长期并存的政策”似有矛盾之处，也与广大人民群众普遍认为“中西医结合就是既会中医又懂西医”的朴素认识不一致，其规定的合理性、正当性在当下难免受到质疑。

2.中医类别执业范围划分与临床实际诊疗科目不匹配。

自2001 年6 月作为《医师执业注册管理办法》的配套文件《关于医师执业注册中执业范围的暂行规定》中关于中医类别执业范围的规定基本延用至今，根据现行有效规定，中医类别执业范围划分为中医专业、中西医结合专业、全科医学专业、蒙医专业、藏医专业等。这与当下大多数中医、中西医结合医院实际开设的诊疗科目不相匹配，有一定程度的脱节，不能较好适应中医药发展的时代要求。

3.影响毕业生就业。

与西医临床相比，中医临床院校规模教育起步较晚，处于发展探索改进阶段，中西医结合更是中国特有的医学专业，是发展中的，与时俱进、兼收融合的医学专业。从中医药发展历史角度看，曾存在存废之争，尤其是章太炎、余云岫和陈独秀等废除中医的观点造成的不良影响至今犹在。尽管已施行的《中医药法》和《基本医疗卫生与健康促进法》明确了“中西医并重”，以国家意志的形式确立了中医药的法律地位，中医类别执业范围边界仍未明确，社会中仍大量存在对中医药的偏见，具体体现在医疗机构的表现是：首先综合医院不招聘少招聘中医、中西医结合临床专业的毕业生，即使招聘了，也是安排到中医门诊或是没有病房的中医科、中西医结合科或是针灸、推拿康复科，不能进入西医临床病房；其次在进修方面，实力较强的综合医院一般不接收中医、中西医结合医师进修学习，变相限制了其医疗水平的提升，尤其是在开展高精尖的限制类医疗技术的科室。这种在综合医院的主流观点无疑给中医、中西医结合临床专业的毕业生造成了许多困惑和压力。这种认识上的局限或偏见压缩了中医类别医师的执业范围，严重挤压了中医、中西医结合临床专业的毕业生就业空间。

四、讨论及建议

1.独立设置中西医结合执业类别。

临床直译为“直接接触病床”，即直接接触病人，对病人进行实际的观察，称为临床；医学上称医生给病人诊断和治疗疾病，原以诊治必临病床，故名。从医院管理岗位分工的角度来说，临床是相对于行政、药剂、护理、医技、工勤等而言的专业工种；从医学科学和医学院校专业设置角度来讲，临床是相对于基础医学、预防医学、中医学等的学科专业划分；从《执业医师法》的角度上看，在某种程度上临床是西医学的代名词。《执业医师法》立法背景和年代正是西医强，中医弱，中西医刚起步的阶段，中医药存废之争的影响余毒还在，在特定的历史条件下执业类别的划分具有鲜明的时代烙印，在中国，临床实质内涵远远大于西医学，还包括中医、中西医、民族医、师承中医、村医等，公卫医师在新冠疫情期间为防治传染病也需“临床”。在《中医药法》和《基本医疗卫生与健康促进法》用法律形式确立“中西医并重”的情境下，《执业医师法》之执业类别划分已明显与时代要求不相符合，与社情民意不相协调。

在国家执业医师资格考试中，中医和中西医结合分属两类，而在医师执业注册范围的划分中，中西医结合仅作为中医类别下的一个具体执业范围，其执业类别依然是中医。这明显与具有行业准入性质的中西医结合执业医师资格考试不一致。既然是准入性考试，注册执业又是行政许可事项，那就本着学了什么、通过国家考试验证掌握了什么，允许其干什么。而不是学了、掌握了中医、西医两套医学知识，只允许其执业中医而不允许其执业西医，于情于理于法都讲不通。

综上，从鼓励中医药发展、中西医并重，融合中西医知识探索建立中国新医学角度建议从法律层面厘清临床的概念、内涵，设立符合中国实际情况，切合民意的医师类别划分，将中西医结合独立出来，允许同时采用中医、西医两种诊疗技术，改临床执业类别为西医类别，将西医、中医、中西医结合、口腔、公卫列为平行执业类别。这样的执业类别划分有利于与医学院校相应专业的课程设置和执业医师资格考试的考试内容相契合。

2.执业范围划分。

在中医、中西医结合与西医并列执业类别的情况下，建议进一步细化中医、中西医结合类别下的执业范围划分，参照西医的执业范围划分而不拘泥于西医的执业范围划分，中医类别执业范围划分为：内科、外科、妇科、儿科、针灸推拿康复、全科医学、眼耳鼻咽喉、皮肤病与性病、精神卫生、预防保健、师承、确有专长、某民族医等专业和省级以上卫生行政部门规定的其他专业。

中西医结合类别执业范围划分为：内科、外科、妇科、儿科、针推康复、全科医学、急救医学、重症医学、医疗美容、眼耳鼻咽喉、皮肤病与性病、精神卫生、预防保健等专业和省级以上卫生行政部门规定的其他专业。

同时规定有全日制专科以上学历的确有专长且通过国家执业医师资格考试的医师可以在各级各类医疗机构执业，专科以下（不含专科）的确有专长、民族医人员执业区划限定在具有共同民族风俗习惯和文化认同的县域内执业。

3.鼓励西医、中医报考中西医结合类别执业医师。

中西医结合医学是中华民族和合文化蕴育的独具中国特色的一门学科，是建立在中国传统医学与西医学的基础上，破除中西医间的壁垒与互斥，集东西方两种医学智慧和成果，是中西医相互兼容、相互渗透、相互融合，不断向纵深发展，探索并解决人类健康、疾病及生命问题的医学科学。大量临床实践证明中医药可以有效弥补西医的许多不足，提升疾病治疗效果。众所周知，在中西医结合医学上取得显著成绩的代表性人物有陈可冀、吴咸中等院士，其均是西学中出身。《中医药法》第三十六条明确了“国家发展中西医结合教育，培养高层次的中西医结合人才”。

建议在中西医结合作为独立执业类别，允许同时采用中医、西医两种医疗技术的前提下，鼓励西医、中医经过系统教育后报考中西医结合类别执业医师：

（1）中医执业医师经过系统教育取得大专以上西医临床专业学历的允许其毕业当年报考；（2）西医执业医师经过系统教育取得本科以上中医临床专业学历的允许其毕业当年报考；（3）中西医临床本科以上学历的医学生在取得中西医结合规范化培训合格证后方可报考；（4）现已具备中、西两个执业医师资格证书的人员本着免考、自愿原则，根据个人申请，行政许可部门可直接准予变更注册成中西医结合类别下与原执业范围相同或相对应的执业医师。

4.加强宣传，做好引领。

1879 年俞樾“宗师”发表的《废医论》加剧了中、西医学之间的争议，加速了中医学的衰落，虽经毛主席亲自拨乱反正，至20 世纪下半叶影响仍存，至今也未安全肃清，扰乱了中医药的正常发展路径。中医药历经几千年不衰，治病救人的临床疗效是支撑其存在的硬道理。抗疟疾药青蒿素、治疗白血病砷制剂、防治新冠肺炎的连花清瘟胶囊以及中医药在中国抗战时期、SARS 期间等重大疫情、重要时期做出的重要贡献，是中医药近几十年来取得的巨大成就。在急腹症、骨折、针刺镇痛麻醉、慢性病防治方面中西医结合疗法也取得了比单纯中医或西医更好的疗效。医学研究的根本出发点是治病救人，中西并重就是把提高疗效作为最高的原则，人民群众也将更多地从效用价值来衡量取舍。建议有效利用官媒、官网及影响力较大的平台、期刊以公益性活动、讲座等形式开展中医、中西医结合医学知识的健康宣教，不断提高中医药的认知度和认同感，引导人民群众理性科学的防病治病保健养生。

结语

将中西医结合作为一个执业类别独立出来，允许同时采用中西医两套诊疗技术，鼓励中、西执业医师在一定条件下报考中西医结合类别执业医师，进一步明确中医、中西医结合类别医师的执业范围，使其与实际临床实践更切合，使现代医疗技术方法为中医药所用，而非被其取代。这样才能有利于更好地规范中医、中西医结合类别医师的执业行为，提高中医、中西医结合类别医师的工作积极性、执业水平和医疗质量；有利于促进中医药事业的发展；有利于更好地满足人民群众日益增长的中医药医疗保健服务需求。