旋股外侧动脉降支损伤致大腿骨筋膜室综合征二例

李宗焕 陶圣祥 喻爱喜 余国荣 肖卫东 简超 郑前进 韩先顺

骨筋膜室综合征是由创伤或其他原因引起出血、水肿，造成骨筋膜室内压力增高，引起组织急性缺血的早期症状及体征[1]，常发生于小腿及前臂。大腿骨筋膜室综合征相对少见。本文报道因旋股外侧动脉降支血管损伤致大腿骨筋膜室综合征2例。

病例1，69岁，男性，山民。因撞伤致右大腿疼痛伴活动受限1天于2019年3月27日入院。体格检查：生命体征平稳，心、肺、腹未见异常。右大腿肿胀明显，皮肤张力高，触痛，被动牵扯试验阳性，右足背动脉搏动较健侧弱，余肢体无明显异常。辅助检查：X线检查示右侧股骨骨质无异常。入院后急诊行右大腿筋膜间室切开减压术+负压封闭引流(vacuum sealing drainage,VSD)术，术中发现股外侧肌深面及其与股中间肌之间大量凝血块，清除凝血块，见旋股外侧动脉降支血管挫裂严重，断端血栓形成，未见活动性出血，予以结扎，局部组织肿胀明显，创面不予缝合，以VSD覆盖。术后予以抗炎、补液对症治疗，待肿胀消退后闭合伤口。

病例2，24岁，男性。因刀刺伤致右大腿疼痛伴出血4小时余于2019年5月13日入院。体格检查：生命体征平稳，心、肺、腹未见明显异常。右大腿中上段前外侧一约2 cm大小伤口，创缘整齐，渗血，内可见断裂肌肉组织等，右足背动脉搏动可。辅助检查：X线检查示右股骨骨质未见明显异常。急诊行右大腿清创缝合术。病人于次日中午翻身后出现右大腿剧烈胀痛，明显肿胀，皮肤张力高，触痛，以右大腿前外侧明显，右足背动脉可触及。诊断为右侧大腿骨筋膜室综合征，急诊行右大腿血管探查修补术+骨筋膜室切开减压术，术中见股外侧肌深面可见大量淤血，清除淤血后可见其深面旋股外侧动脉降支血管断端搏动性出血，遂予以结扎止血，充分止血后全层缝合。术后给予抗炎、镇痛、消肿等对症支持治疗。

讨论急性骨筋膜室综合征常发生于前臂和小腿，在无骨折的情况下，大腿的骨筋膜室综合征相对少见。一项研究共纳入了3658例钝器伤病人，有8例病人发展成为大腿骨筋膜室综合征[2]。

导致大腿骨筋膜室综合征的因素主要包括钝器伤、股骨骨折、髓内钉、锐器刺伤伤口、穿抗休克裤、长时间压迫及缺血再灌注损伤等[3]。90%的致伤因素为钝器伤，多为交通事故所致[4]。凝血功能障碍或抗凝治疗是大腿骨筋膜室综合征发生的危险因素之一[4-5]。有报道1例69岁全髋关节置换术后常规用低分子肝素抗凝的病人，出现大腿骨筋膜室综合征，后行筋膜间室切开减压后预后良好[5]。持续性的运动损伤也可能导致大腿骨筋膜室综合征[6-7]。有文献报道，1例因过度运动66小时后发生双侧股骨大腿骨筋膜室综合征，需要行筋膜间室切开减压术[8]。有临床报道称，臀上动脉损伤可导致臀部及大腿骨筋膜室综合征[9]。甚至有病例报道，没有外伤及其他已知的因素而出现自发性的大腿骨筋膜室综合征[10]。

骨筋膜室综合征的早期识别诊断与及时的治疗，对于良好的预后至关重要[11]。下肢不同血管损伤与大腿骨筋膜室综合征发生时间存在相关性。如果是主干血管损伤，如股动脉或股深动脉的损伤，受伤到发生骨筋膜室综合征的时间常小于5小时[2,12]。对于知名血管损伤，如本文中2例均为旋股外侧动脉降支血管损伤，该血管位于大腿前外侧，钝器或锐器伤时易损伤该血管。这类血管损伤相比主干血管损伤，其管径细，出血有时可在局部血肿后形成血栓，出血停止。基于此，在筋膜间室切开减压术中，一方面在清楚局部血肿后要仔细探查周围组织内是否有损伤血管断端，要观察仔细、仔细止血，否则术后病人肢体活动及抗凝治疗可诱发血管断端血栓脱落而再次出血；另一方面，血管管径细小出血相对较少，其发生骨筋膜室综合征的时间相对较晚。本文2例病人从受伤至骨筋膜室综合征发生时间，分别为16小时和超过24小时。

大腿骨筋膜室综合征的临床症状包括大腿持续性加重的疼痛，普通镇痛药物无法缓解，拒绝触碰，肿胀，肌肉无力，肢体被动活动痛，感觉异常。与小腿或前臂骨筋膜室综合征不同的是，大腿骨筋膜室综合征通常可触及足背动脉搏动[13]。8例大腿骨筋膜室综合征病人中仅有1例不能触及远端动脉搏动[2]。对于意识障碍无法配合体检的病人，筋膜间室内压力测定可以明确诊断，一般通过比较筋膜间室内压力与舒张压之间压力差，小于30 mmHg可以诊断[2]。

对于血管损伤，血管造影术仍然是诊断的金标准，CTA及MRA也可作为诊断的辅助手段。本文2例病人均未行相关检查，均是在术中探查到血管断端，术中诊断的。一方面，骨筋膜室综合征的诊断已成立，是否合并血管损伤并不决定病人是否手术治疗；另一方面，病人疼痛难忍，出现静息痛，镇痛药无法缓解，而相关血管检查会延误治疗时间，给筋膜间室切开减压的术后疗效造成影响。急性骨筋膜室综合征伴血流动力学不稳定的病人应该在行筋膜间室切开术后立即行血管造影检查[2]。对于诊断为血管损伤或动脉瘤等因素导致的大腿骨筋膜室综合征的病人，我们一般在筋膜间室切开减压术中探查到血肿区后，在血肿区域内寻找损伤或断裂的血管断端，主干血管予以缝合或静脉桥接，不知名分支血管予以结扎。