早产儿及低出生体重儿侵袭性真菌感染预防的研究进展

黄春贞，王洲洪

(南宁市第一人民医院新生儿科，广西 南宁 530022)

随着我国重症医学和围生医学的发展，危重新生儿尤其是早产儿和低出生体重儿的存活率和治愈率也在不断提高。然而，早产儿及低出生体重儿免疫系统尚未发育成熟，机械通气、中心静脉导管置管、脐静脉插管等侵入性操作、长期使用广谱抗生素以及肠外营养却导致侵袭性真菌病发生率不断攀升[1]。据统计，极低出生体重儿(VLBW<1 500 g)的侵袭性真菌感染发生率为2%～4%，超低出生体重儿(ELBW<1 000 g)的侵袭性真菌感染发生率为4%～16%[2-3]，胎龄越小、出生体重越轻，所发生真菌感染的可能性也越大。VLBW发病则更晚，平均发病时间为生后30天[4]。其发病率较足月儿高25～35倍, 病死率高达15%～50%, 后遗症发生率为20%～50%, 其中也包括严重的神经系统后遗症。侵袭性真菌感染又称深部真菌感染，病原菌主要为念珠菌、曲霉菌和隐球菌，在新生儿中，真菌感染的病原菌主要为念珠菌，特别是白色念珠菌和近平滑念珠菌。侵袭性真菌病的早期诊断并不容易，血液和无菌体液的培养阳性依旧是诊断侵袭性真菌病的金标准，实际临床中早产儿很难获得足够的血样进行分析，对于体重<2 000 g的患儿，即便采3个不同部位的血样，采血2～4 ml，其结果的阳性率也只有50%～75%，而培养所需要的时间中位数达36小时[3]。血清(1，3)-β-D-葡聚糖 (BDG) 和基于DNA技术的聚合酶链反应(polymerase chain reaction，PCR)等新型检测手段[5]尚未能在国内普及。即使明确诊断后，抗真菌治疗的过程往往耗时长而花费巨大。因此，对于侵袭性真菌病的预防就显得尤为重要，本文旨在对目前早产儿和低体重儿真菌感染的预防手段进行综述。

1 预防性使用抗真菌药物

抗真菌药物一般分为5类：(1)抗生素类: 如两性霉素B、两性霉素B脂质体、制霉菌素; (2)唑类: 如酮康唑、氟康唑; (3)丙烯类: 如特比萘芬; (4)嘧啶类抗真菌药: 如5 - 氟胞嘧啶; (5)棘白素类: 如卡泊芬净、米卡芬净。其中唑类药物包括咪唑类及三唑类药物，氟康唑为一种三唑类抗真菌药物，可用于酵母菌中念珠菌与隐球菌属感染，对白色念珠菌与新生隐球菌有较好的效果；在早产儿和低体重儿中白色念珠菌感染相关的病死率明显高于其他念珠菌感染，而氟康唑对白色念珠菌感染的预防效果好。目前建议新生儿使用最低剂量的氟康唑(3 mg/kg)预防侵袭菌性感染，频率为每周两次[6- 7]，增加氟康唑剂量并不能提高疗效，而更有可能产生不良反应和增加治疗费用。预防性氟康唑治疗6周可减少迟发性侵袭性念珠菌病。然而，在不同的新生儿重症监护病房(neonatal intensive care unit, NICU)中，长期使用低剂量的氟康唑可导致定殖或感染的真菌菌株的最低抑菌浓度(minimum inhibitory concentration, MIC)在10年内显著增加[8]。不同氟康唑治疗方案的有效性和安全性有待进一步研究，合适的治疗疗程也是一个重要的问题。而单独使用氟康唑并不十分有效[9]，综合估算表明，对11例极低出生体重儿进行预防性抗真菌治疗仅可防止1例患儿发生侵袭性真菌感染[10]，因此仍需要更大样本量的研究结果支持。作为预防性用药，氟康唑早期的不良反应主要为胆汁淤积、肝功能损害，这些不良反应多在停药后恢复，而在使用过程中仍有可能出现罕见但严重的不良反应，如中毒性表皮坏死松解症和Stevens-Johnson综合征。

制霉菌素是常用的一类治疗黏膜白色念珠菌感染不被吸收的抗真菌药物，可通过选择性消化道抗菌作用可减少侵袭性真菌感染的发生。虽然静脉给予氟康唑预防念珠菌感染较口服制霉菌素有更多的证据支持，而制霉菌素对近平滑假丝酵母菌疗效更好。制霉菌素不能用于存在胃肠道疾病( 如坏死性小肠结肠炎、腹膜炎等) 或血流动力学不稳定等情况的患儿[11]。而目前对于其他类别抗真菌药物用于早产儿和低出生体重儿侵袭性真菌病的预防罕见报道。

2 免疫治疗

早产儿因其自身免疫器官及其功能发育尚不完善，免疫力不足，易患感染性疾病，包括侵袭性真菌感染。目前认为，抗体或免疫球蛋白在机体抑制和清除真菌中起着至关重要的作用。许多病原真菌的共有抗原如HSP60、β1，3葡聚糖等与抗体结合可能是其广谱抗真菌作用的基础，抗体的抗炎和免疫调节作用可通过静脉注射免疫球蛋白来实现[12]。研究表明，将免疫动物的血清转移到初生动物身上可以保护它们免受真菌感染。静脉用免疫球蛋白(intravenous injection immumoglobulin, IVIG)能迅速增加血液中IgG含量(400～600 mg/kg，静脉滴注，每周2次，治疗3周 )，具有广谱抗病毒和抗菌作用，应用丙种球蛋白对新生儿进行预防性应用被认为同样可以提高早产儿被动免疫力和抗感染能力、减少感染发生率，而且可以显著减少抗菌药物使用时间和住院时间[13]，且效果与剂量相关。在已发表的研究中认为使用的IVIG制剂并不包含预防感染所需的抗体，或是混合物中保护性抗体的数量、浓度不足可能是对真菌感染保护失败的原因，在特定的新生儿重症监护病房使用已知的针对常见病原体的特异性抗体制剂可能会更有效，而这个问题可以通过使用单克隆抗体克服[14]。还没有关于IVIG有严重不良反应的报道，但是应该考虑使用血液制品未知的长期风险。广谱抗真菌疫苗的使用可能会改变侵袭性真菌疾病治疗的状况。目前在体外和动物模型中已进行了大量实验，却仅有极少实验在临床研究中进行。针对目前使用的抗真菌药物产生耐药性的情况越来越普遍，因此迫切需要促进抗真菌免疫疗法的临床应用开发。

3 乳铁蛋白

暴露于胃酸抑制剂会增加早产儿及低出生体重儿的感染风险，但同时给予乳铁蛋白可抵消这种影响。暴露于胃酸抑制剂患儿感染的主要病原体是革兰阴性杆菌和念珠菌。念珠菌定植是引起全身性念珠菌感染的最主要危险因素，且感染风险随暴露时间增加。抑酸剂的应用使得早产儿获得念珠菌定殖的风险增加4.5%，同时给予乳铁蛋白可显著降低这一风险[15], 有报道认为，乳铁蛋白可使VLBW感染频率降低51%。乳铁蛋白通过以下方式发挥作用，包括：(1)增加肠细胞的数量，促进肠细胞间隙连接的关闭，从而减少肠道微生物在血液中的通透性和传播，促进肠道屏障的成熟；(2)建立有利的肠道微生物环境；(3)抗氧化作用，减少肠道内的自由基[16]。值得注意的是，对于未使用抑酸剂的早产儿，乳铁蛋白的使用并不降低其感染风险。

4 益生菌

真菌定植与侵袭性真菌感染风险增加有关，念珠菌的肠内定植是侵袭性真菌感染最重要的预测指标。益生菌含肠球菌、乳杆菌及双歧杆菌等，可以减少小鼠模型中的念珠菌定植和侵袭性真菌感染。最近的两项试验报道，预防性补充布拉酵母菌或罗依乳杆菌在预防真菌定植和侵袭性真菌感染方面有效，多种益生菌混合制剂预防念珠菌在直肠内定植的有效性也得到了确认。益生菌预防侵袭性真菌病的可能生物学机制包括竞争性的肠道定殖、竞争性的真菌排斥、增强免疫球蛋白A的黏膜反应、调节肠道屏障功能和通透性、产生抗菌肽和上调免疫反应[17]。益生菌还能合成机体所需的酶，蛋白质及B族维生素，促进维生素D、钙、磷、铁等元素的吸收，还可促进婴儿神经系统的发育。此外，益生菌在促进人体抵抗致病病原体的同时，还可避免或减轻过敏的发生。益生菌可自首次肠内喂养或生后7天内开始至生后6周、出院或纠正胎龄至40周不等。目前认为预防性口服益生菌是安全的，患儿可很好耐受，但仍建议仅在早产儿生命体征平稳、肠鸣音正常、无腹胀、胃管抽吸无胆汁或血液且肠内喂养量达1 ml/3 h时与母乳或配方奶混合口服或经胃管喂养；若早产儿的状态不宜行肠内营养或出现喂养不耐受时应立即停止[18]。而Agrawal 等[19]对8项相关研究进行Meta分析却显示，益生菌不能降低侵袭性真菌感染的风险，也未见益生菌预防侵袭性真菌感染和消化道真菌定植的明显优势。

5 其他措施

针对医院出现侵袭性真菌感染的可能原因制定一系列综合措施，包括开展对于医务人员感染相关知识的培训；对住院环境按病种进行分区、加强消毒和监测；规范医疗操作过程；亦包括合理使用抗菌药物，抗菌药物的使用不当或是滥用是导致侵袭性真菌感染重要原因，区别是病毒性还是细菌性感染，尽量根据病原学检测结果及药物敏感性试验选择疗效好、针对性较强的抗菌药物[20]。

人们早就认识到在接触新生儿或进行手术前后洗手是预防院内感染的一种经济而有效的方法。Chen等[9]认为单独使用氟康唑预防并不能显著降低新生儿真菌感染的发病率，在NICU中，必须与加强对手部卫生的管理和监督相结合，才能有效地对早产儿进行预防。综合预防措施(包括氟康唑预防和加强对手部卫生的管理和监督)可以有效预防小于33周的早产儿发生侵袭性真菌感染。加强手部卫生可以抑制某些真菌病原体的水平传播，从而降低NICU早产儿侵袭性真菌感染的发病率，正确的手部卫生被认为是预防院内感染的最重要方法，这必须要遵循六步洗手法。之前的一项研究中，当医护人员使用含氯已定的肥皂时，可导致手部耐药菌出现或增加，这可能更易导致手部皮肤菌群失调[21]。医护人员的手在院内感染传播中的作用，这可能为念珠菌等条件致病菌在高危新生儿中引起感染提供了一条途径。因此，用流动的水和不含氯已定的清洁剂洗手似乎比用含有葡萄糖酸氯已定的洗手液要好[9]。

综上所述，无论单独哪一种方法都不能适用于所有患儿，需要根据具体实际情况选择不同的预防方案。新生儿出生时几乎没有或仅存在极少量的念珠菌定植，这是预防性治疗的最佳时期。预防性抗真菌治疗通过减少真菌在皮肤、消化道、呼吸道及中央静脉导管等部位的定植而达到预防目的。目前大多数研究把预防性用药的开始时间定为高危患儿出现新的感染相关高危因素或容易出现念珠菌感染时(如需要静脉通路; 出生后4～6周; 肠外营养或抗生素等用药期间等)。如果发现念珠菌定植后才开始给药、其效果不如出生后72 h内给药。最初预防性给药的目的是帮助高危儿度过需要静脉通路的念珠菌感染高风险期，或在使用抗生素3～10天后给予。NICU真菌感染率高于5%时，可以采用氟康唑的低强度给药方案。但考虑到成本、药物耐受性、长期安全性和耐药菌株的出现，可考虑预防性静脉应用丙种球蛋白，但仍需考虑到使用血液制品所带来未知的长期风险；预防性益生菌也可作为预防早产儿真菌感染的一种潜在的预防策略，也可与抗真菌药物联合使用；长期应用胃酸抑制剂的新生儿可应用乳铁蛋白降低侵袭性真菌感染的发生率；同时在NICU中加强抗菌药物使用的合理性、手部卫生管理和监督等综合措施能更有效地降低真菌感染的发生率，这特别是在医疗资源不足的发展中国家更具有重要意义。同时，上述方法的应用时机、最佳剂量、治疗时间以及安全性仍需要进一步的临床和试验研究确定。