胃肝样腺癌的病理学研究进展

韩 银，何风霞，王 焱

肝样腺癌(hepatoid adenocarcinoma, HAC)是发生于肝外的具有肝样分化的腺癌，常伴血清甲胎蛋白(alpha-fetoprotein, AFP)升高，在胃、胆囊、结肠、肺、胰腺、小肠、输卵管、子宫等多部位均可发生[1]，其中胃是HAC最好发的部位，虽然其在胃癌中占比较低(0.3%～2%)，但易发生淋巴结和肝脏转移[2]，与普通型胃癌相比其预后更差。因此，充分认识胃肝样腺癌(hepatoid adenocarcinoma of the stomach, HAS)的临床病理学特征、组织学形态及免疫表型和分子学特点等，对病理外检工作尤为重要，亦能为临床预后提供参考。

1 临床病理学特征

HAS好发于老年男性，平均年龄约63.5岁，胃窦和幽门为好发部位，多数患者有血清AFP升高，少数可正常。临床表现常见为贫血、上腹痛和全身乏力等症状，计算机断层扫描常表现为偏心性胃壁增厚，并表现为显著的肝和淋巴结转移趋势，在原发性胃肿瘤或转移性肝肿瘤周围可见静脉浸润趋势[2]。目前确诊为HAS的患者大多为晚期手术切除者，少数为早期患者[3]。HAS侵袭性强，脉管侵犯多见，即使是早期患者亦可出现肝和(或)淋巴结转移，预后较差，可能与其产生AFP、α-1抗胰蛋白酶(α-1-antitrypsin, AAT)和α-1抗胰糜蛋白酶(α-1-antichymotrysin, ACT)有关[4]。无论肝脏转移与否，AFP阳性胃癌患者均比AFP阴性胃癌患者预后差，血清AFP水平是胃癌的独立预后因子[5]。

HAS是产AFP胃癌(AFP-producing gastric carcinoma, AFPGC)最主要的组织学类型，亦有其他类型可表现为肝样分化。目前，HAS及相关的病理类型：(1)肝样型(即HAS)，肿瘤细胞形态与肝细胞相似，由立方或多边形细胞组成，嗜酸性或透明，胞质丰富并可见糖原颗粒和透明小球，呈小梁状排列或呈实性巢状，有狭窄的纤维间质分隔、血管和血窦丰富，常见脉管内瘤栓。(2)肠母细胞分化型(gastric adenocarcinoma with enteroblastic differentiation, GAED)，以腺样、乳头样结构为特征，伴显著的核周和胞质空泡。上述两种类型的诊断主要依靠形态学，但仍需有至少一项免疫组化指标的支持。(3)其他：缺乏肝细胞或肠母细胞分化的形态学特点，肿瘤表现为普通腺癌的特征，通常中～低分化，患者可有或无血清AFP升高，免疫组化提示有肝样分化。

在病理外检工作中，实性低分化腺癌、神经内分泌癌、胃壁细胞癌均需与HAS进行鉴别，刘丹丹等[6]报道有少量HAC可与神经内分泌癌共存。当观察到透亮细胞且以腺样、乳头样结构生长时，应考虑GAED的可能。

2 免疫表型

AFP是最早研究的关于HAS和AFPGC的标记，大多数HAS中AFP阳性。随后肝细胞标志物(HepPar-1和Arginase-1)、癌胚蛋白(Glypican-3)、干细胞调节蛋白(SALL4)和其他标志物(PLUNC、LIN28和Claudin6)也陆续被发现在HAS中呈阳性[7-11]。HepPar-1在肠化的胃上皮及部分普通型胃癌中也呈阳性，其特异性相对较差。Arginase-1在HAS中具有较高的特异性，但敏感性较差，且在肠母细胞分化型和有肝样分化的普通型腺癌中呈阴性[12]。Glypican-3和SALL4在HAS及其相关的肠母细胞分化型、普通型中具有较高的特异性和敏感性[7-8]。联合几种标志物检测可提高HAS的检出率。以肝脏肿块为首发临床表现的病例，可利用CK7、CK19、SALL4、CDX2、PLUNC、LIN28鉴别原发性肝细胞癌(hepatocellular carcinoma, HCC)和转移性HAS，前者标志物常呈阴性。另外，在HAS中呈阴性而在HCC中高度特异性的标志物，如肝细胞特异性转运蛋白胆盐输出泵(bile salt export pump, BSEP)、多药耐药蛋白3(multidrug-resistance protein 3, MDR3)和甜菜碱同型半胱氨酸S-甲基转移酶(betaine-homocysteine S-methyltransferase, BHMT)可资鉴别[13-14]。有研究表明SWI/SNF相关基质关联肌动蛋白依赖性调节因子亚家族B 1(Switch/sucrose non-fermentable (SWI/SNF)-related, matrix-associated, actin-dependent regulator of chromatin subfamily B member 1, SMARCB1/INI1)在鉴别HCC(多为阴性)和HAS中也具有诊断价值[15]。文献报道HAS中SALL4与淋巴结转移呈正相关，与远处转移呈负相关，HepPar-1和PLUNC分别与肝转移、淋巴结转移呈正相关。因此，联合检测PLUNC、HepPar-1和SALL4对HAS的预后具有重要的指导意义[16]。

3 分子学特点

癌症基因组图谱(The Cancer Genome Atlas, TCGA)根据基因表达谱、全基因组拷贝数芯片技术和靶向基因测序技术，将胃癌分为4种亚型：EB病毒(epstein barr virus, EBV)阳性型、微卫星不稳定型(microsatellite instability, MSI)、基因组稳定型(genomically stable, GS)和染色体不稳定型。目前，利用EBV编码的小RNA(EBER)原位杂交，错配修复(mismatch repair, MMR)蛋白免疫组化联合检测p53、E-cadherin、HER-2状态以及组织学形态观察可进行分子分型。现已发现HAS中多有p53突变[17]、HER-2过表达[18]，且常合并存在管状/乳头状腺癌，因此多数学者认为HAS是染色体不稳定型，最近有日本学者分析52例HAC的分子亚型替代标志物、细胞周期生物学标志物以及基因突变，发现有少量MSI型的HAS[19]。HER-2在HAS中的过表达提示Trastuzumab可能对其治疗有效，有研究表明HER-2阳性的Lauren肠型胃癌患者进展为HAS的风险高于HER-2阴性者[18]。文献报道[20-22]在乳腺癌中HER-2与干细胞调节蛋白(Nanog、Oct3/4和Sox2)有相关性，提示在HAS中HER-2可能是SALL4等的上游调节因子。Kodama等[23]通过基因测序发现HAS中频繁出现20q11.21-13.12处的拷贝数增加(copy number gains, CNG)，近50%的HAS在20q11.21-13.12处有至少一个带有CNG的基因，认为CNG可能与HAS的不良生物学行为有关。另外，有文献报道[21]miR-122-5p可作为AFPGC特异性的microRNA，且与AFPGC的肝转移相关。

4 组织学起源和发病机制

1970年Bourreille等[22]首次报道1例伴血清AFP增高和肝转移的胃腺癌。有文献报道不伴肝转移的胃癌也有血清AFP升高现象，并认为AFP升高型胃癌具有两种组织学类型：髓样型和分化良好的乳头状或管状型，其中髓样型组织形态与HCC相似[23]。Nagai等[24]发现具有肝样分化特点的胃癌中血清AFP可不升高，且46%的HAS病例中AFP呈阴性。因此，HAS的诊断应根据特殊的组织学特征，而非血清AFP的产生，随后文献报道也进一步证实了该观点。

HAS的组织学起源以及发病机制经过长时间的研究取得了一定的进展。1990年，Ishikura等[25]首次提出HAS的概念，认为HAC是非生殖细胞来源产AFP的内胚层肿瘤的组织学亚型。Kishimoto等[26]关于胃癌中肝样分化的来源提出两点假设：(1)腺癌在肿瘤进展过程中获得肝细胞表型；(2)双潜能细胞在癌变过程中可以同时分化成腺上皮型和肝细胞型。Ushiku等[11]发现AFPGC的胚胎干细胞标志物表达上调，结合其独特的形态结构认为AFPGC可能是前肠内胚层干细胞向原始细胞逆行分化的结果，这些细胞既可分化为原始肠上皮细胞，也可分化为肝细胞谱系细胞。Akiyama等[27]发现共存的管状/乳头状腺癌与HAS的黏蛋白分型均为肠型[CD10和(或)CDX2阳性]，基因检测显示两者X染色体失活模式相同且均有TP53杂合性缺失(loss of heterozygosity, LOH)，提示HAS是肠型胃腺癌向肝样分化进一步转化的结果。随后有多项研究显示，HAS表达肠型标记，其中Kumashiro等[28]观察CDX2在普通型腺癌成分中有表达，而在一部分肝样分化的成分中表达缺失，表明HAS可能与CDX2表达水平降低有关。Kinjo等[29]报道36例AFPGC，发现黏膜内病变多为普通型腺癌或肠母细胞分化型，肝样型仅出现在深部浸润区，该现象表明肠型腺癌在向深部侵袭和增殖的过程中，发生一些基因学事件获得产AFP的能力，并出现了形态学改变(肝样)。此外，Yano等[30]报道HAS的白蛋白mRNA丰度与HCC、正常肝组织相当，其表达量是非HAC和正常胃组织中的数百倍，表明HAS与白蛋白mRNA表达之间有相关性。

5 结语

AFPGC和HAS是高度侵袭性的胃恶性肿瘤，进展迅速，早期转移多见，临床症状不典型，以肝脏肿块为首发临床表现的病例也为临床诊断带来挑战。随着近年对HAS研究的不断深入，该类肿瘤的检出率也在不断增加。目前国内消化道早癌的内镜下黏膜剥离技术和病理研究迅速发展，早期病例的诊断率可能有所提高，熟悉HAS及其相关病理类型肿瘤的镜下形态和免疫表型对病理工作者十分重要。由于HAC的独特性和罕见性，转移性病例的治疗方法仍有待确定。目前，靶向治疗HAC的疗效尚不清楚，HAC的分子发病机制以及化疗也有待进一步分析，以确定最佳的药物治疗方案。