枕下乙状窦后入路舌咽神经根显微血管减压患者围手术期护理

曾远桂

（广州市第一人民医院神经外科，广东 广州 510180）

舌咽神经痛是一种颅神经疾病，临床表现为舌咽神经或迷走神经耳、咽支支配区的阵发性剧烈疼痛[1-2]。其发病率约为TN 0.8%的0.2%～1.3%[2]。患者呈剧烈放点样疼痛，刷牙、洗脸、进食、说话时均可诱发症状出现。采用药物治疗舌咽神经痛的效果不理想，常常需要采取手术治疗措施。手术过程中，因舌咽、迷走神经较三叉、面神经相对来说比较细小，而且排列十分紧密，容易因为牵拉导致神经功能障碍，所以医生手术操作和围手术期护理具有非常重要的作用。本院神经外科进行导航引导下枕下乙状窦后入路舌咽神经根显微血管减压术17例，患者术后恢复较好，具体报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院自2016年2月～2019年1月我院神经外科收治的17例舌咽神经痛患者，男11例，女6例，年龄35～65岁，病变部位左侧8例，右侧9例。临床主要表现为头面颈痛部、下颌、耳后剧烈疼痛等。手术方式根据术前头部CT.MR排除肿瘤等原因引起的继发性疼痛，均在全麻神经电生理监测导航引导下行乙状窦后入路舌咽神经根根显微血管减压术。

1.2 方法

患者入院后予完善各项实验室检查，加强心理护理，充分做好各项术前准备，导航引导下行舌咽神经根显微血管减压，术后给予抗感染、降低颅内压、营养神经、维持水电解质平衡等营养支持治疗，严密观察病情变化，保持呼吸道通畅，预防呼吸道感染，积极加强基础护理预防并发症。

2 结 果

14例完全减压（82.3%），3例未能完全减压（17.7%）。术后疼痛消失的有14例，疼痛明显减轻的有3例，在手术后3～7天内减轻或消失。但有2例患者术后并发吞咽障碍，术后有2例留置鼻胃管，经过护理指导2个月内拔除鼻胃管经口进食，无吞咽障碍。1例脑脊液皮下漏，经皮下抽液，加压包扎后治愈。

3 护 理

3.1 术前护理

3.1.1 术前评估

本组选择的病例都由科主任、护长以及组长参与了术前的讨论，对于患者的病情特点和具体的手术方法都有深入的了解，并根据患者的具体情况对于手术的风险做出了评估讨论，参与围手术期护理的护士全面了解讨论的结果以及患者的颅内出血情况、感染、后组颅神经受损情况、脑水肿、面瘫等情况。[3]对于疑难病例，要组织全科护士进行术前研讨。对术前有吞咽障碍的患者，根据洼田饮水试验结果，告知患者术后有可能要使用鼻饲流质饮食，解释鼻饲的目的、方法与预防误吸的重要性。舌咽神经痛患者长期受到到疼痛的折磨，又由于疼痛部位的特殊，无法顺畅的饮食和睡眠，因此极容易产生焦虑或抑郁情绪，影响患者的心理健康，导致患者对于治疗疾病也丧失了信心，大大降低治疗的依从性。对于这种患者因长期受到病痛折磨而产生的心理问题，护理人员应及时引导患者保持积极乐观的态度，并对患者表示理解和同情，教会患者转移注意力来缓解疼痛和调节心情，如患者可以向护理人员或家属倾诉，护理人员应耐心的倾听，充分了解患者的感受；患者可以听舒缓的音乐或做其他的事情来转移注意力。护理人员还应嘱咐患者家属，对患者多一些鼓励和支持。于手术的信心。本组患者入院后，护士主动关心，以取得信任，全部病例顺利接受手术，配合治疗。

3.1.2 术前准备

全麻手术常规准备及术区备皮。进行手术前要用3M医用洗手液仔细清洗备皮区皮肤，并对周围的的毛发进行清理或刮除，刮除时注意避免刮破皮肤。备皮范围是在同侧耳后5 cm到颈前正中线，向上延伸至耳屏水平，向下到锁骨水平。为防止手术中由于分离、切断舌咽神经的过程中意外牵拉引起血管损伤至出血，需提前抽血，准备充足的血量。

3.2 术后护理

3.2.1 体位护理

当全麻患者未清醒时，采用去枕平卧头偏向健侧卧位，等到患者清醒后，再抬高头部15～30°[3]。手术两天后可以采取健侧卧位，头稍高或半卧位，但不能采取侧卧位。患者不能活动颈部，头部不能过度后仰、健侧侧弯以及左右方向转动，否则会使手术伤口张力增加，从而影响愈合或引起出血。脑脊液漏时，应抬高床头至少30°，否则脑脊液回流会引起颅内感染。

3.2.2 病情观察

神志及生命体征是术后首要的观察目标，护士向手术医生详细了解术中的情况、压迫的毗邻神经结构的关系以及手术方式，做到全方位了解患者的病情。本组有3例患者具有吞咽障碍，应告知家属及陪护人员在24小时内禁止给患者喝水或吃食物，以防窒息和误吸。持续监测基础生命体征，注意患者的意识、瞳孔、肌力，观察切口敷料渗出情况。观察患者颜面表情，吞咽反射，咳嗽反射，主动询问患者有无恶心、头痛、呕吐、抽搐等症状；防止术后继发颅内血肿或水肿加重。

3.2.3 并发症的观察和护理

3.2.3.1 脑脊液漏

由于手术多采用乙状窦后入路，患者卧床时，切口容易受到挤压；且手术范围较大，术中的缝合不够彻底，手术后容易出现脑水肿；手术后营养供给不够或不及时等都容易导致脑脊液皮下漏。如果发生脑脊液漏的情况，护理人员应嘱咐并监督患者卧床时采取半卧位或健侧卧位，同时报告医生及时采取相应措施，预防CSF逆行颅内导致感染。本组1例患者术后第5天出现创口脑脊液漏，经抽出液体，Qd换药，加压包扎外加引流后治愈。

3.2.3.2 颅神经损伤

患者的面神经和后组颅神经在手术后容易受到损伤。当面神经损伤时，患者会口角歪斜、眼睑闭合不全；当后组颅神经损伤时，患者喝水时容易呛咳、咳嗽时感动无力、吞咽变得困难、嗓子嘶哑。本组3例后组颅神经损伤功能障碍行洼田饮水试验为Ⅳ-V级，均给予早期留置胃管，以预防吸入性肺炎.[5]鼓励患者伸舌，对口发音训练，多谈话，训练其语言功能恢复。手术后要保持眼部干净，尤其是面瘫和眼睑闭合不全的患者，可以采取用抗生素眼药水滴眼、盖凡士林纱布、睡眠中使用眼罩等措施，并按指导每天练习眨眼，做吹起、张口、鼓腮等一系列动作，可以使功能的恢复加快。另外，护理人员应叮嘱患者及患者家属，患侧面部一定不能冷热敷或者涂抹刺激性护肤品或药品。[7]

3.2.3.3 肺部感染

手术创面大，舌神经解剖位置复杂，术后容易造成后组颅神经损伤，患者饮食不当容易造成误吸，因此护士要对患者的进食方式进行指导，避免患者在食用时食物进入呼吸道。若患者发生呛咳，要立即协助患者咳嗽，严重时可以做吸引处理。Q2h翻身拍背、3～5次/天雾化吸入，使痰液加快稀释，必要时做吸痰处理。对肺部体征和胸片情况持续性动态跟踪，定期做痰培养。本组患者未发生肺部感染。

3.3 出院指导

对于遗留后组颅神经功能损伤的患者，应嘱咐其回家后坚持加强吞咽功能训练，[6]以持之以恒的态度，循序渐进地方式进行康复训练，自我调整心情，保持乐观，家属对患者应多一些关心和鼓励，对于制定的康复计划不能半途而废，更不能因为工作和生活的压力与患者保持距离，对于患者取得的进步要多多鼓励，增强患者对于战胜疾病的信心。

4 小 结

舌神经肿瘤解剖位置复杂，附近血管、神经丰富，手术中极易对周围正常的组织造成一定程度的损伤，从而引发一系列术后并发症。护士该加强围手术期护理，术前注意患者的心理状态，可以进行适当的引导，有利于增加治疗依从性；术后密切观察病情，着重手术后并发症的观察与护理，观察患者是否出现后组颅神经功能损伤导致吞咽障碍，尽早对患者进行吞咽功能训练的护理干预，让患者坦然面对疾病，促进患者康复。[8]提高护理水平，提高患者的生活质量。