从心脏病机五行传变规律论治失眠

胡则林

（华中科技大学医院，湖北 武汉 430074）

失眠是因心神失养或不安而引起经常不能获得正常睡眠为特征的一类病证。祖国医学称之为“不寐”、“不得眠”、“不得卧”或“目不瞑”等。因心藏神，为五脏六腑之大主。心主神明，自然安卧。若心神不明，人体脏腑功能失常，阴阳气血紊乱，疾病从生，甚至危及性命。故《素问·灵兰秘典论篇》曰：“主明则下安…主不明则十二官危”[1]。因诸脏之气皆归于胃，而胃之气寄于诸脏，若脏伤精去，胃气不寄则卧不安[2]。

据门诊收集整理病案其主要症状：入睡困难，多梦易醒，醒后再难入睡，甚至彻夜难眠。伴随或头痛、焦虑多汗、倦怠乏力，或口苦口渴、口疮牙痛、纳食差，或耳鸣健忘、注意力不集中，或胸闷胸痛、气短咳喘、肢体沉重疼痛麻木感，或皮肤瘙痒、头发早白等。另有小便频、夜尿多及大便异常。失眠常因禀赋不足、外邪入侵、情志异常、饮食劳倦、年老体衰等发病。

1 五行分型论治

运用中医心脏病机五行理论辨明失眠发生的根本原由；分析心脏与其他脏腑：肝、脾胃、肺、肾存在的五行辩证模式进行分型论治，临床常见7种分型：

1.1 木不生火，肝血不足，心神失养证

症状：入睡困难，心悸易醒，焦虑胆怯，伴头昏头痛，怕冷汗出，倦怠乏力，耳鸣健忘、注意力不集中，胸闷气短，肢体沉重疼痛麻木感，皮肤瘙痒，头发早白等。小便清长、夜尿频，大便难解。男子遗精，女子月经推迟、量少或闭经。舌淡红苔白，脉细弦或涩。

治法：益木生火，养心安神

方药： 当归四逆汤（合吴茱萸生姜汤）。方中炙甘草、大枣，补脾精以荣肝；当归、芍药，养营血而复脉；桂枝、细辛、通草，温行经络之寒涩；附子、生姜、吴茱萸温阳散寒安神定悸。可酌加四君子、黄芪汤补气生血。若阳虚寒邪入里，合麻黄附子细辛汤温阳透邪；若寒凝血涩，加桃仁、灵脂等活血化瘀。可酌加酸枣仁、补骨脂、淫羊藿、菟丝子、枸杞、巴戟天等温补肝肾之品。此肝血温养，心神自安则寐。

1.2 木虚有热，血不养心，心烦不眠：

症状：心悸不眠，烦燥不安，胆怯易惊，咽干口苦，生疮疡，牙痛，头目不清，舌红，脉弦细数。

治法：养木宁心，除烦安神

方药：酸枣仁汤。方中酸枣仁养血补肝，宁心安神，可敛神魂而安浮动也。土湿胃逆，君相郁升，神魂失藏，故虚烦不得眠睡。甘草、茯苓培土而泻湿，川芎、知母疏木而清热除烦。可酌加肉桂、人参、茯神、麦冬、柏子仁、山茱萸、五味子、砂仁、龙眼肉等。热重酌加柴胡、黄芩、玄参等。

1.3 木火郁热，君相火炽，心烦不宁证

症状：心烦易醒多梦，急躁易怒，头晕胀痛，心下痞硬，口苦口渴，口舌生疮，牙龈肿痛，纳食差，小便赤，大便偏干。舌红苔薄黄尖赤，脉数。

治法：平木泻火，清心安神

方药：泻心汤。方中大黄七钱、黄连三钱五，用麻沸汤二杯渍之，须臾绞去渣分温再服。以黄连苦寒泻心火，清邪热，除邪以安正；大黄之苦寒通降。此方治君相火炽，心下痞硬，上热已生，下寒未作。轻则用导赤散引火下行，清心安神。

1.4 土壅火晦，心脾两虚证

症状：心悸怔忡，多梦易醒，眩晕健忘，伴四肢倦怠，面色少华，舌淡苔薄，脉细无力。可见于外伤或产后失血过多者。

治法：益火补土，补养心脾

方药：归脾汤。方中以人参、黄芪、白术、甘草益气健脾；当归、龙眼肉甘温补血养心；茯苓（茯神）、酸枣仁、远志宁心安神；木香行气醒脾，使全方补而不滞。用法中姜、枣调和脾胃，以资化源。

1.5 燥土克水烁火，心液不足证

症状：心烦易醒，不得卧寐，口干咽燥，手足心热，便血，舌红苔少，脉细数。

治法：清热除烦，补精滋燥。

方药：黄连阿胶汤。少阴之病，土旺则不眠。燥土消烁心液，心液为水之根，液耗水枯，精不藏神，故心烦不卧。黄连、黄芩、白芍清君火除烦热，阿胶、鸡子黄，补脾精而滋燥土。阴复火降，水火既济，心肾交泰，烦除而卧安。

1.6 寒水侮土克火，心阳不振证

症状：心悸怔忡，形寒肢冷多汗，胸闷痞满，呕恶目眩，纳呆食少，泄泻浮肿，或见喘息气短，心胸憋闷等欲寐却不得安卧，舌淡胖苔白滑，脉沉细。

治法：温阳行水，安神定悸

方药：四逆加人参汤合苓桂术甘汤。少阴之病，水旺则善寐。水本克火，中土散其阴邪，寒水不至泛滥而侵凌君火。若中气虚败，寒水无制，上下俱寒，阳不入阴，不能安眠。四逆加人参汤回阳救逆；桂枝、茯苓温通心阳，疏肝定悸。甘草甘缓，和中缓急。酌加麻黄附子细辛、小青龙汤等散太阳之外寒，温少阴之里寒，降阴邪之冲逆。煅龙骨、牡蛎收敛止汗，安神定悸。

1.7 金被火刑，心肺郁热证

症状：心悸欲眠，不得入眠，坐卧不宁，倦怠乏力，郁闷懒言，口苦食欲不振，精神恍惚，头晕目眩，小便短赤，舌红少苔，脉微数。

治法：清肺养心，除热泄浊

方药：百合地黄汤。方中百合可清肺除烦热，生地黄汁泄胃下瘀浊。用药后中病即止，特点是便后色黑如漆。若出现声嘶咽痛，属心火升炎，下寒上热，方用甘草泻心汤。人参、炙甘草、干姜、大枣温中散寒除湿；黄芩、黄连、半夏清降上焦郁热。

2 统计讨论

从2017年1月～2018年10月年华中科技大学校医院门诊收集整理的320余例心脏病案中分析：有167例主要表现失眠的患者，约占总病例的52%。其中以老年人居多，因年老体弱多病，脏腑功能衰退，气血亏虚不得入睡、易醒。其中模型1、2证型较常见。另有陈修园以百合一两半，紫苏叶三钱，龙骨、牡蛎、茯神、枣仁类随宜加入，治疗阳不入阴，阴虚不目瞑[3]。李可半夏秫米引火汤（半夏、秫米、生地、砂仁、巴戟天、肉桂、二冬、茯苓、五味子）或夏米交泰酸枣汤（半夏、生姜、秫米、黄连、肉桂、枣仁）引火下行，除烦安神[4]。

3 针灸治疗

根据五行辩证选穴，针用补法或平补平泻法，或针灸敷贴并用。主穴可选四神聪、安眠、神门、申脉、内关等，配穴若属木不生火证，可配肝俞、三阴交、关元穴、大椎、涌泉穴（艾叶、吴茱萸粉贴）等；木虚有热，可配印堂、郄门、内关、公孙、太冲等；木火郁热，可配行间、曲泽、厉兑、太乙、少冲等；火土雍滞，加头维、心俞、厥阴俞、脾俞、足三里、三阴交等；寒水侮土克火，可配肾、心俞、三阴交、足三里、太溪等。每次主配穴三个左右，可交替选穴。有医师在治疗过程中以附子、黄芪制作成药饼，运用辩证法取穴，配药施针。针灸关元、气海穴、心俞、肝俞等穴位治疗患者的心肾不交型失眠症，能够引火归元[5]。