中心静脉导管相关血流感染与集束化管理

王芸芸，林 妍

（上海市同济医院，上海 200333）

随着社会的发展和医学技术的日益提高，危重病症医学的研究已成为人们关注的重点，血管内置管在临床ICU实践中已被广泛推广和应用，成为不可缺少的治疗手段。中心静脉置管是血管内置管的常用方式之一，其广泛应用于临床在危重患者的抢救、快速输液、营养支持等方面发挥重要的作用，近几年置管使用的数量呈现逐渐增多的趋势。美国每年约有300万中心静脉导管（central venous catheter，CVC）患者[1]。由于血管内置管是将导管通过静脉或动脉置入人体血管，较易引起导管相关血流感染。众所周知，由内置管带来的导管相关性血流感染（central venous catheter-related blood stream infection，CRBSI）等并发症也日益突出，CRBSI是指血管内留置导管滞留期间或者在导管被拔出48 h内患者出现菌血症或真菌血症，临床表现为：患者体温升高（＞38℃）、寒颤、低血压等症状，从外周静脉抽取血液培养至少1次结果阳性，同时能排除除导管外没有其他明确的感染源[2]。CRBSI不仅延长病人的住院时间，增加病死率，而且加重了患者的医疗负担[34]，给病人的预后和生活质量造成较大的不良影响。CRBSI在CVC置管患者中发生率在3%～60%[5]，留置CVC者较未留置者引起CRBSI高出20～30倍，感染患者中病死率可高达12%～25%[6]。因此预防CRBSI成为院内感染防控的重点之一。

如何减少或者避免中心静脉导管相关性血流感染已成为国内外关注的焦点，有研究显示目前最有效的措施是集束化干预（Bundles of Care）。集束化干预是由美国健康研究所（the institute for healthcare improvement，IHI）提出的，也可称为集束化护理、集束化治疗、捆绑式治疗，是指集合一系列有循证基础的治疗及护理措施来帮助医务人员处理某些难治的临床疾患，为患者提供优质的医疗护理服务，以达到最好的护理结局[7]。我国在2007就制定了相关预防与治疗指南，预防措施主要包括以下5项：严格无菌操作、穿刺导管时提供最大无菌屏障、选择最理想的置管位置、消毒皮肤、每日检查评估导管是否需要更换或保留。

1 中心静脉导管集束干预策略(Central Line Bundle，CLB)

1.1 严格执行无菌操作

手卫生是一切无菌操作技术中的重要环节，必须严格执行，如置管前后、维护导管、更换敷料与静脉输液前后时均应消毒、清洁双手；另一方面，深静脉置管操作时，需严格执行各项无菌保障措施。但在实际临床工作中，因为会出现一些特殊情况，导致紧急置管，如果当时不能满足完全无菌状态，导管留置时间不宜超过48 h，应该根据病情，尽快在无菌环境下重新置管。研究认为置管位点皮肤的定植菌如果超过100 CFU/10 cm2，相对危险系数是5.5，如发生不严格无菌置管过程，相对危险系数是2.1。如果在置管过程中严格按照无菌操作的要求进行，导管相关感染会下降6.3倍[8]。因此医务人员在导管置管过程中，应严格执行无菌操作，才能降低导管相关性血流感染。

1.2 最大无菌屏障

医务人员在置管操作前30 min内应减少对患者周围环境的污染性操作，比如协助患者翻身、更换同病房内其他病人包括本患者的床单、不必要的人员走动等。除此以外在行CVC置管操作的过程中，应严格佩戴帽子、无菌手套、无菌手术服以及口罩等，并用无菌布将患者全身覆盖，只留出穿刺部位。

1.3 理想的置管部位

选择穿刺部位时应兼顾各部位导管长度、用途、留置时间等问题。常用穿刺部位有：前臂手部静脉、肘窝、锁骨下、颈内、股静脉等部位。各部位静脉导管相关局部感染和CRBSI危险性为股静脉＞颈内静脉＞锁骨下静脉＞手部静脉。各部分置管情况具体介绍如下：股静脉穿刺：分非隧道式和隧道式，导管长度≥8cm，具体长度受病人身材影响，非隧道式容易引发CRBSI，隧道式导管的套囊可阻止细菌的移行，比非隧道式感染发生率略低。颈内静脉：通过Teflon导引管进入中心静脉，导管长度≥20 cm，具体长度因人身材而定，感染发生率比非隧道式中心静脉导管要低，置导管的时间短于5～7 d时适合选择颈内静脉置管；锁骨下静脉：在锁骨置入导管，导管长度≥8 cm，具体长度受病人身材影响，相关血行感染发生率较低，病人感觉好，不需要局部护理，应用超过5～7 d的导管，可以考虑锁骨下静脉；手部静脉置管：导管长度＜8 cm，此部位置管很少发生血行感染，但长时间留置可能引起静脉炎。

1.4 合理有效皮肤消毒

大量研究证明有效的局部皮肤护理能降低CRBSI发生率。消毒前先进行皮肤清洁，目的是减少皮肤寄生菌的数量，以降低寄生菌经穿刺点沿导管表面入侵并移行至导管尖端造成的感染，清洁后再行消毒，消毒范围以穿刺点为中心，上下直径大于20 cm。消毒时采用2%氯己定消毒液，其杀菌作用长，残留活性长，具有七天的抑菌效果；受血液和有机物质的影响小，皮肤吸收少；对革兰氏阳性、阴性细菌均有效；消毒速度快，效果稳固，且挥发快，消毒完毕一分钟即可完全干燥。其比采用10%碘酊或70%乙醇消毒皮肤，更能有效地减低CRBSI。早在2002年，氯己定作为导管消毒的首选消毒剂纳入美国导管相关血流感染预防指南中。

1.5 每日评估是否需要拔管

影响导管感染的因素很多，如导管类型（塑料＞金属）、留置时间长短、留置的位置（股静脉＞劲内静脉＞锁骨下静脉）、放置方法（切开置管＞经皮穿刺置管）、皮肤污染、外界环境、病人自身抵抗力等因素都有关系，常见的病菌性感染有：表皮葡萄球菌、古霉素肠球菌、放射性土壤杆菌、曲霉菌等。危险高发期为导管置入的前几日，每日应检查导管出口、隧道、皮下囊等部位是否有红斑、红肿、硬结、触痛、液体渗出、皮肤坏死等迹象。根据检查结果评估导管的更换或保留，因为再次置管亦可能再次增加了穿刺所致的机械损伤，也没有数据证明定期更换会影响CRBSI发生率的降低，再者很多情况下是不能拔出导管的，如患者病情危重或在取新位置置管危险较大时不宜拔管，当怀疑感染又不能拔除导管时，应取外周静脉与中心静脉导管血进行培养以确诊是否有存在相关性血性感染。但是随着导管留置时间的延长，导管护理操作等增加时，CRBSI发生仍然有增加的可能，所以导管应按需更换，当血管内导管确定不再为医疗所必需时，应考虑拔除，降低感染率，恢复患者正常的生理屏障[9]。

1.6 其他

另外，有研究认为局部预防性应用抗菌药物，对减少导管相关血流感染可起到积极防治作用；导管固定方式及敷料的选择、密切观察不良反应及建立集束化护理干预监督机制均能有效降低血流感染的发生；此外Meta分析显示采用静脉无针连接器可减少血流感染的发生，但是近期一项研究，国外Thomas Clavier等发现MaxZero?无针连接器并不能减少CRBSI的潜在风险。

实施中心静脉集束化管理（CLB）能有效降低血流感染的发生。Greg D等研究表明，实施集束化干预后，CRBSI发生率由5.02%降为1.6%；国内姚惠萍等研究也证实：采用集束化综合方案预防CRBSI，其发生率由8.28%降为4.56%，Ghinwa等对2007年1月至2016年2月发表的研究进行系统回顾，发现可通过CLB减少中心静脉系相关血流感染的发生，同时CRBSI的下降可以有效降低住院费用。可见CLB是预防CRBSI的有效措施。但是目前在我国CLB的实施并不理想，在某些地区，CRBSI的发生率仍居高不下，对于集束化管理的应用仍存在较多误区，需要逐步加以改正，从而减少CRBSI的发生。

2 目前中心静脉集束化管理存在的问题及对策

2.1 对集束化管理认识不足

目前集束化管理在国内仍是一个“时髦”的概念，仅在一些较大的医院开展实施，许多医院的医护人员甚至不知集束化管理是什么。即使在开展集束化管理的医院，医护人员对于集束化管理的认识也不够充分，韩斌如等调查发现ICU护士对《血管内导管相关感染预防与治疗指南》相关知识的掌握率偏低，92名护士问卷得分11～21分，平均（15.72±2.33）分，及格21人，及格率22.8%。欧洲水平较高，但是也不很理想，SoniaO等对欧洲3405名ICU护士的调查中也发现，ICU护士预防CRBSI的认知水平也较低，回答问题的正确率是44.4%，而进行CLB相关培训可显著提高医护人员对于集束化管理的认知和实施，实施教育、培训和在护理人员中采用适当的多学科方法进行深静脉导管护理培训可明显降低CVCRI的发生率，而培训不需要引进新技术、不需要增加人员及费用支出，是一项切实可行有效的措施，因此应加强相关医护人员的培训，并进行不定期考核，以提高集束化管理的效果。

2.2 集束化管理实施效率低下

中心静脉集束化管理目前存在最大的问题是只套用了集束化管理的名义，打着集束化管理旗号但并未正确应用其精髓，并未严格按集束化管理去操作执行或只执行了皮毛。实际上随着新的资料及指南的出现，组成集束的项目也应不断发展更新。集束化管理方案的目的在于持续提高有效治疗和护理过程的可靠性，是各科室内团队共同实施的项目，而非个人单打独斗。集束化护理内所有元素都要完成，一个步骤都不能被遗漏，是提高患者临床结果的必要措施。集束化管理是一个持续质量改进的过程，需要对每项措施的依从性、执行力、患者结局进行评估。

许多医护人员认为CLB就是多个措施的简单罗列，在实施过程中经常顾此失彼，不仅增加工作量，而且效果极差，实际上集束化管理并非项目越多越好。在构建“理想的重症监护室设计（Idealized Design of the Intensive Care Unit，IDICU）”研究中，虽然提出的循证措施具有严谨的科学性，但首次效果评价的数据显示该方案只有10%-20%的依从性，因为项目多必然带来执行力的下降，反而减低最终效果。提高集束化管理的效率，至少需要做到以下几点：（1）队伍建立：应建立专业化且固定的医护队伍，并定期通过多学科、多途径进行系统的培训，培养一批疾病专家、监控专家在内多元化队伍；（2）制度建立：应当有详细操作流程质量体系文件、可以量化的考核系统，以及包括3～5项简单明确而且操作性强的循证实践措施；（3）硬件设施：医院应配备相应的医疗设施，建立起相关数据系统。在实施过程中要明确的各级责任，并加强督导，使医务人员易于操作，才能提升效率，为患者提供优质的服务。

2.3 管理体系和质量监控不规范

质量管理体系在CLB实施中至关重要，目前大部分单位缺乏相应体制，多为科室自行实施，缺乏监管机制，质量难以保证。部分单位采取了一系列措施，也很难达到规范要求，因而实施结果并不理想，不仅不能降低CVCRI的发生率，反而增加了工作量。质量管理应当是以医院职能部位为总领导实施监督，与院感科合作，科室成立以护士长为领导的质控小组，制定详细的操作流程、标准化的无菌操作，并进行详实的记录，定期考核，以及置管后随访等，同时应当建立以ICU为主，包括感染专家、质量监控专家在内的多元化管理队伍。

2.4 集束化管理本身的局限性

集束化管理存在众多优点，能有效减少CRBSI的发生，然而集束化管理本身也存在局限性。在实施集束化方案的过程医护人员往往忽略集束化管理本身是过程的评价，只注重结果，这样必然适得其反，此外循证资源的更新速度快、成本高也影响了集束化管理在临床的推广。

3 结 论

CRBSI是CVC置管患者最常见的并发症之一，危害严重，其预防和控制需医护人员正确的认识，每个医院应根据本院实际情况制定相关的中心静脉导管集束化管理方案，包括严格执行无菌操作、提供最大无菌屏障、选择最理想的穿刺部位、消毒皮肤、每日评估患者、采用正确的导管固定方式、更换敷料、建立规范的管理体系和持续质量监控、加强医护人员的培训和教育等，以此来降低CRBSI的发生率，为患者的血管通路使用提供安全保障，保证CVC置管和护理工作的质量，也促进了患者健康，减轻了医疗负担。