血压变异性影响醒后卒中发生的研究进展

刘贝贝,杨晓帆,吴艳艳,侯宗易,解金金,邝笑笑,康婷婷,杨印东

(1.牡丹江医学院；2.牡丹江医学院附属红旗医院康复科；3.牡丹江医学院附属红旗医院神经内科，黑龙江 牡丹江 157011)

醒后卒中(WUS) 约占缺血性脑卒中的20%，主要发生在睡眠期间，确切的起病时间未知，直到患者醒来才发现自身出现偏瘫、感觉异常、意识障碍等神经功能缺损的症状或体征。WUS患者因发病时间不明确，使得发病到溶栓时间往往超过内科治疗的时间窗而错过最佳溶栓时机。目前主要限于抗凝、抗血小板和神经保护等常规治疗，以及使用多模式影像学筛选的“组织时间窗”进行溶栓治疗指导。目前为止，还没有明确的触发器来解释WUS的发生机制，但研究表明睡眠呼吸暂停、粥样硬化、房颤与WUS关系密切，除此之外，血压变异性(BPV)也被证实与WUS风险独立相关。本文主要探讨BPV影响WUS发生的研究进展。

1 血压变异性

BPV指在各种生理及病理因素的影响下血压波动的程度，一般通过24 h动态血压监测获得，分为短时变异(几秒钟至几分钟内的变异)、长时变异(24 h内的变异)及季节变异(一年内的变异)。引起血压异常变化的原因仍有争议，但可能涉及压力感受器的敏感性、自主神经系统的调控、肾素-血管紧张素-醛固酮系统的活性及高盐负荷等因素的影响。长时血压变异主要受自主神经功能状态的影响，表现为血压昼夜节律的紊乱、晨峰高血压及阵发性高血压。反映BPV最常用的指标有标准差(SD)及变异系数(CV)，CV通过平均血压除血压平均值的标准差乘以100%(CV=SD/平均血压×100%)得到。

1.1 BPV与脑卒中血压变异性与脑卒中的关系具有一定的临床意义，Eto[1]等通过对106例年龄大于60岁的高血压患者进行24 h动态血压监测和随访34个月后，发现高CV组脑卒中的发生率明显高于低CV组。Duan[2]等发现对于急性小卒中和短暂性脑缺血发作(Transient ischemic attack，TIA)伴有闭塞性动脉疾病的患者，急性院内BPV与神经功能恶化程度有关。Kim[3]等通过对2173名具有卒中或TIA史患者进行BPV四分位数分析后，发现BPV是具有卒中史或TIA高血压治疗史患者卒中复发的预测指标。Naito[4]等也研究发现缺血性中风亚急性期的BPV可以作为患者3个月的预后指标。以上研究表明，BPV可能是脑卒中发生、复发及预后的重要且潜在可改变的危险因素。

1.2 不同BPV影响卒中发生Wang[5]等研究发现收缩压变异性(Systolic blood pressure variability，SBPV)可能在增加卒中风险中具有重要的额外作用，SBPV可作为中风管理的预防性诊断方法。Men[6]等对20702例高血压病例回顾分析后发现SBPV是发生脑卒中的独立预测因子，SBPV较高也预示了卒中的不良预后[7]。然而，Minhas[8]等却研究发现患者3个月的不良预后不仅与SBPV相关，与卒中后24 h的舒张压变异性(Diastolic blood pressure variability，DBPV)同样显著相关。由此可见，不同的BPV与卒中的关系密切程度不同，具体关于SBPV和DBPV对卒中的发生和相对预后的证据有限且相互矛盾。

2 BPV影响醒后卒中的发生

Kwon[9]等对369名缺血性中风发作后1～2周的患者(其中包含67名WUS患者)进行动态血压监测，并且将降压药物推迟到动态监测后使用。进行单因素分析后发现，WUS患者比非WUS患者有更严重的卒中症状和较差的预后，夜间血压下降和早晨血压波动可能与WUS的发生无关。 但Michelle[10]等对WUS和非WUS患者的人口学特征、既往史、梗死部位、是否服用降压药物以及卒中后24 h血压动态检测结果进行综合分析后，发现卒中后24 h内夜间BPV的最高四分位与WUS的高风险独立相关，同时服用抗高血压药物和左半球梗死与BPV升高关系更为密切。但是否同脑卒中一样，BPV也影响WUS患者的复发和预后文章并未说明，具体是哪种BPV与WUS预后的关系更为密切也未见报道。由此可见，卒中后24 h BPV影响WUS的发生，可能与机体的反应性增加有关。

3 血压变异性参与醒后卒中发生的机制

3.1 与阻塞性睡眠呼吸暂停、动脉硬化、脂代谢共同影响醒后卒中的发生由于WUS在睡眠中发病，故主要探究WUS在睡眠中的相关机制。Hsieh[11]等将患者分为WUS和NWUS组，对中风的危险因素、睡眠相关量表和心率变异性等进行综合分析后，提示重度阻塞性睡眠呼吸暂停(Obstructive sleep apnea，OSA)(呼吸暂停低通气指数(AHI)>30)是唯一与WUS相关的独立变量。Kansui[12]等对1653名男性工人连续4年体检时血压监测的结果进行分析后，发现OSA与长期BPV的增加密切相关。Ke[13]等对384名受试者进行多导睡眠监测以及24 h动态血压监测后，发现新诊断OSA患者中SBPV会更高。在OSA患者中，反复的呼吸暂停、长间歇的低氧血症，活性氧的形成会破坏内皮细胞，引起血管平滑肌增生形成动脉硬化[14]，外周血管结构及顺应性的改变，可能导致高血压患者压力感受器敏感性下降从而加重BPV，进一步降低WUS发生时血管的反应性。此外，间歇性缺氧与血脂异常具有协同作用，可产生氧化的低密度脂蛋白，脂代谢异常又可加重自主神经紊乱从而导致BPV增加。同时，呼吸暂停时会反复出现皮层觉醒，可产生交感神经高刺激[15]，继而活化肾素-血管紧张素系统，出现血压昼夜节律紊乱、晨峰血压增高，重复的生理压力创造了一个可以触发WUS的环境。

3.2 与房颤共同影响醒后卒中发生此外，一项关于房颤(Atrial fibrillation，AF)及WUS的研究发现，在WUS患者中新诊断AF的几率是NWUS患者的3倍[16]。Lee[17]等通过对8063922名个体进行平均6.8年的随访后，发现较高的BPV与AF发生的风险相关，夜间BPV可能在其中起更重要的作用[18]。已知血压变异性与左心室肥厚相关，左心室肥厚时可引起左室舒张功能受损，充盈时左心房体积因左室舒张压升高而增大，进而容易发生AF。同时，已有研究表明AF的主要机制为自主神经系统激活[19]及神经激素调节作用[20]，具有昼夜节律变化，在夜间及清晨频发。睡眠时副交感神经和交感神经的交替支配可能导致夜间血压变化以及心输出量的暂时性减少，从而引起血流量和血流速度的波动，短暂的无症状AF发生在这些短时间的血液相对静止时，促使心脏栓子的形成，从而导致WUS的发生。

4 结论

综上所述，BPV影响WUS发生机制的研究较多，但证据强度不高，具体是哪种BPV起主要作用目前并无明确意见，BPV是否影响WUS患者的预后也未见报道。现国内关于BPV与WUS的相关研究较少，更缺乏有一定样本量的前瞻性研究。但这些数据可以提示临床医生在降低WUS风险时要考虑24 h控制血压以及血压变异性的大小，开展个体化治疗改善患者的BPV，这将对WUS的预防和预后都具有重要意义。