应用室间隔缺损封堵器治疗婴幼儿特殊形状动脉导管未闭疗效观察

周云国 张 政 许 飞 严济泳 段君凯

江西省儿童医院小儿心脏病治疗中心 南昌大学附属儿童医院（江西南昌 330006）

动脉导管未闭（patent ductus arteriosus，PDA）是最常见的先天性心脏病之一，发病率仅次于房间隔缺损（atrial septal defect，ASD）和室间隔缺损（ventricular septal defect，VSD）。经导管介入治疗PDA己经是一种公认的较成熟且普遍应用的方式。但是对于一些特殊类型的PDA，如窗型PDA或动脉导管长度>7 mm的管型PDA，应用PDA封堵器可能造成医源性主动脉和/或肺动脉狭窄，甚至发生封堵器移位、脱落，影响手术效果[1-3]。本研究回顾分析选用对称膜部或肌部VSD封堵器介入治疗以上特殊类型PDA的临床资料，以总结经验，协助治疗。

1 临床资料

收集2017年7月至2018年7月江西省儿童医院心脏病治疗中心收治的符合介入手术指征，且术中降主动脉弓造影提示为窗型PDA或动脉导管长度>7 mm的管型PDA患儿的临床资料。共27例患儿，窗型PDA 12例，管型PDA 15例。12例窗型PDA患儿中，男7例、女5例；中位年龄8.7个月（范围6个月～3岁）；中位体质量8 kg（范围6～13 kg）；动脉导管长度2.0～5.0 mm，平均（3.2±1.2）mm；动脉导管内径4.5～8.0 mm，平均（5.3±1.2）mm。15例管型PDA患儿中，男6例、女9例；中位年龄18个月（11个月～5岁）；中位体质量11 kg（8～23 kg）；动脉导管长度7.0～8.5 mm，平均（7.5±0.6）mm；动脉导管内径2.5～4.5 mm，平均（3.1±0.6）mm。9例出现轻度肺动脉高压，平均肺动脉压力25～50 mmHg，均为窗型PDA。所有研究对象术前超声心动图检查均无明显三尖瓣反流。

所有患儿均采用氯胺酮静脉麻醉后行封堵手术。手术时穿刺股动脉和股静脉，在降主动脉处行左侧位造影，测量动脉导管的肺动脉端和主动脉端内径及长度，并计算动脉导管肺动脉端内径与动脉导管长度的比值。行心导管检查有手术指征者选择合适的膜部或肌部VSD 封堵器试行封堵PDA。窗型PDA 患儿选择膜部VSD封堵器进行封堵，管型PDA应用腰高7 mm的肌部VSD 封堵器进行封堵。按窗型PDA 肺动脉端内径加3～6 mm、管型PDA肺动脉端内径加2～4 mm选择封堵器腰部大小。所使用的肌部封堵器左侧边缘为3 mm、右侧边缘为2mm，膜部封堵器左、右室面边缘均为2 mm（腰部直径16 mm、18 mm，封堵器左室面边缘为3 mm、右室面边缘为2 mm）。在透视下释放封堵器，封堵器打开后于降主动脉处再次行左侧位造影观察封堵效果，并行经胸超声心动图检查测量肺动脉及降主动脉血流速，确认成功后旋转螺杆释放封堵器完成封堵。采用上海形状记忆公司生产的VSD 封堵器。

27例患儿均封堵成功。1例管型PDA患儿，42月龄，体质量11 kg，术中测量动脉导管长度7.1 mm，肺动脉端内径3.3 mm，主动脉端内径4.5 mm；选用06/08 型号PDA 封堵器（肺动脉面6 mm，主动脉面11 mm，腰部高度6 mm，腰部直径8 mm）进行封堵，封堵后造影及心脏彩超检查无残余分流，肺动脉及主动脉流速正常。但术后第2天复查心脏彩超和X线平片提示封堵器脱落于腹主动脉，予圈套器取出PDA封堵器，改用腰部直径7 mm（左室面直径13 mm，右室面直径11 mm）的肌部VSD封堵器封堵成功，术后复查心脏彩超无残余分流、无封堵器移位。

所有患儿均在术后24小时、1个月、3个月、6个月、12 个月复查超声心动图、胸部正侧位摄片和心电图。所有患儿均在术后1天肺动脉压力降至正常，无封堵器脱落、移位发生，无残余分流、心包填塞、溶血、感染性心内膜炎、完全性房室传导阻滞、严重心律失常、瓣膜功能异常等手术相关并发症发生。27例患儿术前降主动脉流速偏快（1.7±0.5）m/s，术后24小时、1个月、3个月、6个月、12个月心脏彩超示降主动脉流速分别为（1.2±0.2）m/s、（1.2±0.1）m/s、（1.2±0.1）m/s、（1.2±0.1）m/s、（1.2±0.1）m/s，与术前比较，差异均有统计学意义（F=10.91，P<0.001）。术前左肺动脉流速（1.2±0.2）m/s，术后24小时、1个月、3个月、6个月、12个月分别为（1.3±0.3）m/s、（1.2±0.3）m/s、（1.3±0.2）m/s、（1.3±0.2）m/s、（1.3±0.3）m/s，差异无统计学意义（P>0.05）。

2 讨论

PDA 经导管介入治疗方式不仅切口美观、并发症少、长期效果佳，且在左心室内径和肺动脉高压恢复正常方面，效果与外科开腔手术相当[4-5]。尤其是Amplatzer封堵方法的出现，极大地提高了手术成功率，减少了手术并发症[6]。因此经导管介入治疗PDA取代传统的外科手术结扎法成为PDA 的首选治疗方法。经导管介入治疗PDA 可根据动脉导管的大小和形态选用不同的封堵装置。目前国内外普遍使用的是Amplatzer封堵法及弹簧圈法。但对于一些特殊类型的PDA，比如动脉导管较长、动脉导管粗大的PDA，常规PDA 封堵器封堵效果欠佳。动脉导管长度>7 mm的管型PDA，应用常规PDA封堵器易脱落至降主动脉。VSD 封堵器盘面双侧对称，在动脉导管内能更好地固定，发生封堵器移位甚至脱落至降主动脉内的可能性降低，术中使用腰高7 mm的肌部VSD封堵器封堵此类PDA患儿，术后无封堵器移位发生。本组患儿中1例先使用常规PDA封堵器封堵，术后第2天封堵器脱落至降主动脉，经皮取出PDA封堵器后改用腰高7 mm、直径7 mm的肌部VSD封堵器封堵，术后复查无封堵器移位和脱落发生。

大部分粗大的窗型PDA 患儿月龄小、体质量轻、主动脉壶腹部窄、降主动脉内径小，常规需要使用较大PDA封堵器封堵，所以腰高常大于导管长度，植入堵器后可能会凸入肺动脉或主动脉腔内，导致医源性主动脉和/或肺动脉狭窄，尤其是左肺动脉狭窄更常见[1-3]；并且较大的PDA封堵器需选择相对较粗的输送鞘管，对于低体质量婴幼儿来说，因其血管内径较细，介入治疗可能发生血管内膜损伤。因此，采用膜部VSD封堵器封堵，与使用PDA封堵器相比，封堵同样大小的动脉导管可以选择腰部直径更小的VSD 封堵器。膜部VSD 封堵器根据厂家不同腰高略有不同，大小3～5mm，均小于PDA封堵器腰高，因而植入后对主动脉弓降部和肺动脉的影响低于蘑菇状的PDA封堵器，减少发生医源性主动脉、肺动脉狭窄的可能。加之，对称型的膜部 VSD 封堵器前后盘均较腰部大2 mm，对于合并肺动脉高压的患儿能使封堵器更好地固定于PDA内，避免向降主动脉移位，降低手术并发症，提高手术效果。

国内外有关VSD 封堵器治疗PDA 的报道主要集中于粗大PDA伴肺动脉高压的低体质量婴幼儿。国外文献报道，应用肌部VSD封堵器成功封堵青春期儿童及成人合并肺动脉高压的PDA患者，术后肺动脉高压下降，且无明显并发症[7-9]。国内也有应用对称型膜部VSD 封堵器成功介入治疗婴幼儿粗大PDA 合并重度肺动脉高压的报道，且复查超声心动图提示封堵器位置固定，无残余分流，无左肺动脉及降主动脉狭窄[10]。应用肌部VSD 封堵器对低体质量婴幼儿PDA 进行介入治疗也获得成功，且合并肺动脉高压者释放封堵器前肺动脉压力降至正常或接近正常，未发生医源性主动脉和左肺动脉狭窄及血管内膜损伤，术后随访无封堵器脱落、残余分流，左心室舒张末径较术前明显减小[11]。本研究中9例粗大PDA患儿伴有轻度肺动脉高压，术后复查均降至正常；患儿术前降主动脉流速偏快，介入封堵后左向右分流消失，并且凸出主动脉壁的脊状突起可能被封堵器夹入腰部从而使降主动脉流速下降。术后随访1年，复查心脏超声心动图降主动脉血流速无明显升高，左肺动脉血流速也较术前无增快，且流速均低于1.5 m/s。