腹腔镜胃癌D2根治性切除术中团队配合体会

王 俊

（扬州大学医学院附属泰州第二人民医院普外科，江苏 泰州 225500）

腹腔镜胃癌手术已发展20余年，其中D2根治术学习周期较长，团队配合及术中操作难度大，行腹腔镜下根治性切除手术，除了必须严格遵守手术操作规范，熟悉手术步骤，尽量避免手术过程中出现各种误操作的可能，更需要整个团队的默契配合，最终实现安全、快速完成手术的目的[1-2]，手术团队的密切配合是腹腔镜胃癌D2根治术取得良好效果的必备条件，我院普外科胃癌腹腔镜手术组自2016年9月—2017年12月共完成腹腔镜辅助胃癌D2根治术28例，在团队配合上取得了一些体会，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组28例，男18例，女10例，年龄42～82岁，平均（53±11）岁。患者临床表现多为术前出现上腹部烧灼样钝痛，进食后加重，部分患者表现为嗳气、呕吐，术前行胃镜检查明确肿瘤位置位于贲门6例，胃角5例，胃体6例，胃窦11例，肿瘤大小1～6 cm，平均（4.5±2.2）cm，均为单发，28例胃镜病理均提示腺癌，行超声内镜检查评估肿瘤浸润深度，侵及黏膜层及黏膜下层12例，肌层8例，浆膜层8例，行胸部+全腹部增强CT检查评估肿瘤毗邻关系并排除肿瘤远处转移病例，术前TNM分期：Ⅰ期14例，Ⅱ期6例，ⅢA期8例，根据术前综合评估及术中腹腔镜探查，选择Ⅰ期、Ⅱ期、ⅢA期病例，遵照我国《腹腔镜胃癌手术操作指南》2016年版，行腹腔镜胃癌D2根治及淋巴结清扫。围手术期处理采用加速康复外科理念，包括术前心理指导、术前碳水化合物口服支持、术中保温、控制性输液、术中术后的靶向镇痛、术后早期下床、早期进食等等。

1.2 手术方式

术前行气管插管全麻，患者取平卧位，两腿分开，术者位于患者左侧，助手位于右侧，扶镜手位于患者两腿中间，器械护士站在患者右侧和右足外侧。常规脐孔10 mm戳孔放置镜头，左侧腋前线肋缘下取12 mm戳孔为主操作孔，左锁骨中线平脐上取5 mm戳孔为辅助操作孔，右侧腋前线肋缘下、右锁骨中线平脐上分别取5 mm戳孔，按照我国《腹腔镜胃癌手术操作指南》2016年版规定实施腹腔镜辅助胃癌D2根治术。建立气腹探查腹腔后，根据肿瘤部位不同，淋巴结的清扫范围参照日本第14版胃癌治疗规约：①全胃切除术：D1根治术清扫第1～7组淋巴结；D2根治术在D1根治术淋巴结清扫范围基础上，清扫第8a、9、10、11p、11d、12a组淋巴结；②远端胃大部切除术：D1根治术清扫第1、3、4sb、4d、5、6、7组淋巴结；D2根治术在D1根治术淋巴结清扫范围基础上，清扫第8a、9、11p、12a组淋巴结[3]。具体手术操作术者、助手、扶镜手及器械护士配合完成，助手、扶镜手要非常熟悉整个手术步骤，与术者的手术思路保持一致，配合默契，掌握各种术野暴露及进镜技巧，及时调整手术视野的距离及角度，充分利用腹腔镜的局部放大作用，使得局部解剖更为清晰，并避免大幅度晃动，导致画面抖动，当手术者操作与镜头发生碰撞，可以退出部分镜头，增加放大倍数或调整镜头角度来满足主刀要求，给术者一个满意的手术视野。为避免镜头受超声刀烟雾污染，术中需要适当调整超声刀与镜头之间的距离，根据手术进程助手及时提醒器械护士及巡回护士提前准备好可能需要的器械，保证手术能够流畅的进行，从而达到节省手术时间的目的。

2 结 果

2.1 手术相关情况

本组28 例全部成功完成腹腔镜胃癌D 2 根治术，其中远端胃根治性切除18例，全胃根治性切除10例，无联合毗邻脏器切除术。手术中肿瘤最大径2.0～6.4 cm，平均（4.2±2.2）cm。组织学分型：中高分化型20例，低分化型8例；术后TNM分期：Ⅰ期12例，Ⅱ期8例，ⅢA期6例，ⅢB期2例，术后肛门通气时间（48±8.5）h，术后住院时间（11±3）d。

2.2 术后并发症及处理

手术相关并发症率3.5%（1/28）。术后胃瘫1例，经肠内营养等措施行保守治疗28后病情恢复良好出院，发生胃肠功能紊乱2例，分别于术后10、12天饮食恢复正常；术后未发生吻合口出血、吻合口漏、十二指肠残端漏、腹腔残余感染等并发症。

2.3 术后随访情况

术后边化疗边随访3～24个月，复发转移4例，术后18个月发现腹腔淋巴结转2例，术后6个月内发现肝转移术后22～24个月死亡2例。

3 讨 论

腹腔镜胃癌根治术在手术配合上对手术团队比开腹手术具有更高的要求。①术者须具备开腹胃癌D2根治术的手术经验和娴熟的腹腔镜操作技巧，在团队中起着核心作用，对于腹腔镜下腔内解剖娴熟于心，能正确找到腹腔筋膜层面和手术入路，参照日本第14版胃癌治疗规约精准完成淋巴结清扫及消化道重建，避免手术副损伤。为寻求对手术部位的最佳暴露，术者应同时在术中指导调整助手及扶镜手，并合理采纳团队的意见，保证手术顺利完成。②扶镜手应非常熟悉术中腔镜器械操作，比如术前镜头对白、焦距及显示窗口的调节，术中尽量避免镜头污染，术中体位调节等，同时需要掌握术者的手术思路，掌握各种进镜技巧，合理利用腹腔镜的局部放大作用，及时调整手术视野，保持镜头合适的距离及角度，使术者观察局部解剖更为清晰，并避免调整镜头时大幅度晃动所致画面抖动，术中镜头跟随术者超声刀，随时调整暴露位置，将超声刀头置于屏幕中间稍下黄金点，准确多角度地给术者一个满意的手术视野，既要避免腹腔镜器械打架引起“筷子效应”，又要避免镜头受超声刀烟雾污染产生“雪花效应”，为避免画面倾斜或颠倒，术中要充分利用胰腺、脾脏及肝脏等脏器为参照物。③助手要非常熟悉腹腔镜下解剖层次及手术步骤，掌握术者的平时的手术思路和技巧，能根据术中情况变化随时调整术野的暴露，与术者手术思维尽可能默契配合，精准配合术者完成手术。④手术医生与器械护士及巡回护士的相互配合腹腔镜胃癌D2根治术需助手、扶镜手、器械及巡回护士均要以顺利、安全完成手术为目的，进行手术室各项术前准备，具体内容如下：①患者手术体位，一般取平卧位，两腿分开呈“大”字位；②监视器的位置，患者成功麻醉后通常将监视器放在患者头部，这样有利于术者，助手，扶镜手观察术中操作情况；③术中所需手术器械及线路，包括CO2进气管、镜头线、超声刀、电刀、负压吸引器等，助手及护士均要熟悉其正确的走行与摆放。电刀、超声刀、负压吸引器放置于患者左侧术者右手位置，送气管、镜头线放于患者双腿之间并从术者下方穿过。摆放完毕后，调试超声刀、电刀、镜头，设置电刀功率，设定气腹压力。我们总结认为，手术团队的密切配合是腹腔镜胃癌D2根治术取得良好效果必备条件，术者及助手、扶镜手相对固定和密切配合，对肿瘤的根治程度、预防术后并发症的发生起着至关重要的作用。