恶性肿瘤患者血栓分子标志物变化及临床意义

曹盛吉 冯丹 吕明琪

(大连医科大学附属第一医院检验科，辽宁 大连 116011)

血栓是由于循环血液中的有形成分因某些诱因附着于血管壁，引起体内凝血系统和抗凝系统失衡，导致更多的有形成分附着于内皮细胞，血管壁狭窄、堵塞，进而发生血液循环障碍〔1〕。在此过程中，内皮细胞可释放或合成各种蛋白因子，通过对这些蛋白因子的检测，可以推测体内血栓的形成状态从而完成对某些疾病的早期诊断，因此这些因子被称为血栓分子标志物。它们分别是：血栓调节蛋白(TM)、凝血酶-抗凝血酶复合物(TAT)、纤溶酶-α2纤溶酶抑制剂复合物(PIC)、组织型纤溶酶原激活物-纤溶酶原激活物抑制剂复合物(tPAI-C)。这些血栓分子标志物可应用于血栓性疾病的诊断与治疗中，如冠心病、恶性肿瘤性疾病、脑梗死等〔2〕。

恶性肿瘤是当今世界严重威胁人类生存的主要疾病，2012年在全球范围内新发病例有1 410万例左右，死亡病例有820万例左右〔3〕。2013年我国发病率位居第一位的是肺癌，其次为胃癌、肝癌、结直肠癌、女性乳腺癌；男性恶性肿瘤按发病率高低顺位排序依次为：肺癌、胃癌、肝癌、结直肠癌、食管癌；女性则为：乳腺癌、肺癌、结直肠癌、胃癌、甲状腺癌〔4〕。恶性肿瘤患者常伴发多种并发症，血栓形成即是最常见的一种〔5〕。在一些患有特发性静脉血栓栓塞的患者当中，发生恶性肿瘤的风险也相应的有所提高〔6〕。其中，静脉血栓栓塞最为常见，并且其在恶性肿瘤患者中的发病率明显高于正常对照组〔7〕。因此，利用血栓分子标志物可以反映体内血栓形成状态这一特点，可以通过检测血栓分子标志物在肿瘤患者体内的表达，可以对肿瘤血栓的早期诊断、治疗和预后起到一定的协助作用。目前国内还未有针对这一方面的系统调查研究。本文主要分析恶性肿瘤患者血栓分子标志物的变化。

1 材料与方法

1.1标本来源 大连医科大学附属第一医院肿瘤科2018年1～4月首次住院的患者，其中男55例，女45例，包含肺癌40例、胃癌、乳腺癌、结肠癌、直肠癌各15例，并且每位患者选取经1个周期化疗后的标本各1份，总计200例，年龄(70±5)岁。大连地区经体检合格的健康人血清，其中男10例，女10例，总计20例，年龄(70±10)岁。主要试剂：SYSMEX CS5100 全自动血凝分析仪配套试剂；SYSMEX HISCL-5000 全自动化学发光免疫分析仪配套试剂。主要仪器设备及耗材：①冰箱：海尔冷藏箱，编号为SC-326。②SYSMEX HISCL-5000全自动化学发光免疫分析仪：来自希森美康医用电子有限公司。检测原理为化学发光酶免疫测定法。③SYSMEX CS5100 全自动血凝分析仪：来自希森美康医用电子有限公司。检测原理为免疫比浊法。④EP管：浙江拱东医用塑料厂。⑤一次性吸管：量程为3.0 ml。

1.2实验方法 将所有标本经4 000 r/min离心10 min后，采用SYSMEX CS5100 全自动血凝分析仪进行检测D-二聚体。用Sysmex HISCL5000化学发光免疫分析仪检测TM、TAT、PIC、tPAI-C。

1.3数据处理 采用SPSS17.0软件进行t检验，Pearson相关分析。

2 结 果

2.1恶性肿瘤患者和健康对照组化疗前检测结果 五组恶性肿瘤患者TM、TAT、PIC、tPAI-C水平均显著高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 恶性肿瘤患者和健康对照组的化疗前检测结果

与对照组比较：1)P<0.05

2.2肿瘤患者四项血栓分子标志物与D-二聚体线性相关结果 D-二聚体与TAT、PIC呈显著正相关(r=0.639、0.662，均P=0.000)，与TM、tPAI-C无相关性(r=0.05、0.039，P=0.723、0.783)。

2.31个周期化疗前后恶性肿瘤患者体内血栓分子标志物检测结果 肿瘤患者经1个周期化疗前后的四项检测指均无显著差异(P>0.05)，但比较二者的均值可以发现，TAT、PIC两项指标化疗前的整体水平高于化疗后，提示TAT和PIC可能在患者的临床治疗中存在一定的浓度变化。见表2。

表2 1个周期化疗前后恶性肿瘤患者体内血栓分子标志物比较

3 讨 论

TM是内皮细胞表面的糖蛋白，可稳定表达于机体细胞膜表面和血浆中〔8〕。TM具备抗凝活性，可以协助凝血酶激活蛋白C系统，除此之外，TM还标志着内皮细胞的活化。在静脉血栓形成的过程中，凝血酶的生成是最重要的环节。纤维蛋白原可在凝血酶的作用下转变成纤维蛋白从而形成血栓。临床上直接测定凝血酶的含量很难，因为体内产生的凝血酶半衰期极短(仅有几秒钟)且很快会被抗凝物质中和，故检测TAT来取代凝血酶的检测。TAT是由凝血酶及抗凝血酶1∶1结合而成，它的产生不仅能够证明体内大量凝血酶的生成，还能够标志机体凝血系统的活化。因此，TAT对早期凝血功能异常的反应非常敏感〔9〕。当凝血系统被激活，机体内形成纤维蛋白后，纤维蛋白首先激活组织型纤溶酶原激活物(t-PA)，t-PA活化后促使纤溶酶原转化为纤溶酶，随后纤溶酶降解纤维蛋白产生D-二聚体和纤维蛋白(原)降解产物(FDP)。活化后的t-PA和PAI-I 1∶1结合产生t-PAI-C，活化后的纤溶酶和α2-抗纤溶酶抑制物1∶1结合产生PIC。因此PIC能够反映机体内纤溶酶的激活状态及总体纤溶系统的活性〔10〕。PAI-1的含量不仅能反映纤溶系统是否正常，还能够指示出内皮障碍〔11〕。

本实验结果与其他学者在对乳腺癌、肺癌等单独的研究中得到的结论一致〔12，13〕。TM是一项较为稳定的反映内皮损伤的标志物，与许多因素、指标均无相关性〔14〕。越来越多的研究发现，TM也可以在各种肿瘤患者血浆及组织中表达〔15〕。因此TM不仅作为反映内皮损伤的敏感指标〔16〕，还可能与恶性肿瘤的发生和进展过程有关〔17〕。但TM在肿瘤患者血浆中的高表达及与恶性肿瘤的发展之间的具体机制尚未明了，TM可能来自于血管内皮损伤，也可能是由于大量蛋白水解酶存在恶性肿瘤患者体内，它们裂解内皮细胞表面的TM并释放到血液中。TM也可能由肿瘤细胞产生，从而导致肿瘤患者血浆中TM异常升高。

正常人体内的凝血系统和纤溶系统活性处于动态平衡状态，恶性肿瘤患者同样遵循这个规律。由于恶性肿瘤患者体内存在着高凝和血栓形成状态，那么相应地纤溶系统也会活性增加、活动增强〔18〕。曾有文献指出，癌症患者血浆中TAT的升高可能与癌症组织能够产生凝血酶并在转移的过程中将其释放入血有关〔19〕。本实验结果也提示在恶性肿瘤伴发血栓患者体内存在着纤溶系统异常亢进，从而PIC与t-PAI-C能够在血浆中高度表达。现如今对于PAI-1和t-PA的研究和应用比较多，还未有对t-PAI-C的大量探究，这也是我们未来应该加大力度去研究的一个方向。

利用以上四种血栓分子标志物在恶性肿瘤患者血浆中高度表达的特性，能够对恶性肿瘤伴发血栓状态进行早期诊断，在临床治疗中尽早应用抗凝药和抗纤溶药，从而减少因并发静脉血栓死亡的可能性。除此之外，这四项血栓分子标志物还可能与肿瘤细胞的侵袭和转移有关。肿瘤转移的机制大概分为两个步骤，首先肿瘤细胞侵入机体血液循环，随后肿瘤细胞黏附于血管内皮细胞。由于机体的凝血系统和纤溶系统均能影响这两个过程，因此这四项标志物的浓度变化能够在一定程度上提示肿瘤细胞的转移状态，但具体的机制还需要进一步探讨。

D-二聚体是纤溶酶降解纤维蛋白而产生的一种降解产物，它含量的升高能够反映机体凝血系统的激活及纤溶系统的状态，是机体产生继发纤溶的标志。前文有提到，恶性肿瘤血栓的发生与进展和机体凝血系统、纤溶系统密切相关，因此D-二聚体的含量变化也可成为判断恶性肿瘤血栓产生的标志之一。有大量的研究能够证明，无论何种恶性肿瘤，都存在血浆中D-二聚体升高的现象〔20〕，这也提示了血浆中的D-二聚体水平能够对多种恶性肿瘤血栓的临床诊断提供帮助。文献证实，血浆中D-二聚体水平也可以作为评价乳腺癌患者预后的指标〔21〕。

恶性肿瘤患者机体内凝血系统和纤溶系统功能常存在异常，因此与这两大系统密切相关的指标都会有所影响。TAT与D-二聚体之间具有相关性可能是由于TAT水平升高标志着机体内大量凝血酶的生成，当机体内存在大量的凝血酶时，纤溶系统也会被激活并迅速启动，纤溶酶也大量产生，纤溶酶一方面水解纤维蛋白产生D-二聚体，另一方面也和特异性的α2 纤溶酶抑制物以共价键结合形成PIC。因此D-二聚体的浓度与TAT、PIC之间存在着较强的相关性。

尽管D-二聚体现如今有着很广泛的应用，但其对于体内血栓形成状态的判断特异性并不强〔22〕，经常出现假阳性致使其阳性结果意义不大，更多的临床价值是在于其作为血栓形成的阴性预测值，能够大概率排除体内血栓形成。因此，相比较而言，TAT和PIC的特异性较强，未来有望取代D-二聚体作为判断肿瘤血栓形成的指标。

TAT的存在标志着机体内大量凝血酶存在，也与恶性肿瘤细胞的转移行径有关。因此，这种降低提示我们有可能在经过一定的治疗后，肿瘤细胞的活性受到了抑制，相应的产生的凝血酶减少、发生转移的概率降低，机体反映出TAT含量降低。同时，肿瘤细胞的活性降低使机体内凝血系统和纤溶系统的紊乱程度减轻，纤溶系统不再异常亢奋，因此治疗后PIC的含量相较治疗前有所下降。TM并未有特别明显的下降趋势，可能是由于临床治疗并未对内皮损伤情况有较大的缓解作用，或者是内皮损伤无法修复而导致。tPAI-C未见下降可能与体内血栓未完全清除有关。在对各个癌症进行的分类研究的过程中，也得出了与总体水平相似的结论，说明可能四种血栓分子标志物在不同癌症之间是不具有差异性的，它们在不同种类恶性肿瘤中对于治疗和预后的指示作用是一致的。但针对TAT和PIC的这一特点目前还没有系统的探究，此结论还需要未来大量实验去证实。

本研究提示可以将这四种血栓分子标志物运用到恶性肿瘤的早期诊断中，对肿瘤血栓的发生有提示作用。TAT和PIC与D-二聚体之间存在着较高的相关性，从而弥补D-二聚体阳性意义不大的缺点，判断恶性肿瘤血栓的形成。TAT和PIC可以对肿瘤患者的治疗和预后情况起到一定的监测作用，未来可以协助临床判断治疗进展和调整治疗方案。