低频rTMS对脑卒中恢复期非流畅性失语症患者语言及交流能力康复的影响

陈艳 高汉雄 王璇 周钰 欧秀君 潘翠环

(广州医科大学附属第二医院康复医学科，广东 广州 501260)

失语症是脑卒中后常见的功能障碍之一，研究显示至少1/3以上的脑卒中患者可产生各种语言障碍〔1〕。脑卒中后失语主要表现在自发谈话、听理解、复述、命名、阅读和书写6个基本方面能力残缺或丧失，严重影响患者交流与社会参与，降低了康复后回归工作的可能性〔2～4〕。脑卒中后失语症的康复治疗包括言语语言训练、韵律训练、计算机辅助及远程康复训练、传统康复、非侵入性脑刺激技术及药物治疗等〔5〕。文献研究显示各种语言治疗方法有一定临床疗效，但并没有证据表明一种方法优于另一种治疗方法，临床多采用言语语言治疗基础上的联合治疗方法〔6～8〕。目前脑卒中后失语症的低频重复经颅磁刺激(rTMS)治疗是失语症康复研究热点之一，但多注重语言功能康复疗效的观察，较少报道语言交流能力的康复。本研究探讨低频rTMS治疗对脑卒中恢复期非流畅型失语症患者语言功能及语言交流能力的影响，为rTMS在脑卒中恢复期失语症康复中的应用提供参考。

1 对象与方法

1.1对象 收集2016年1月至2017年12月在广州医科大学附属第二医院康复医学科住院并符合入组标准的脑卒中患者30例，随机分入rTMS刺激组及伪刺激对照组各15例。两组在言语语言训练基础上，rTMS刺激组予低频rTMS治疗，伪刺激对照组予rTMS伪刺激治疗，治疗周期为2 w，每周5次，每次20 min共10次。其中rTMS刺激组1例患者在研究过程中脱落(转至外地治疗)，最终本研究共纳入病例29例。rTMS刺激组男9例，女5例，平均年龄(56.6±15.1)岁，平均病程(9.5±3.3)w；受教育年数平均(10.86±3.76)年；脑梗死9例，脑出血5例。伪刺激对照组男12例，女3例，平均年龄(61.9±10.7)岁，平均病程(10.7±4.4)w；受教育年数平均(8.93±3.63)年；脑梗死8例，脑出血7例。两组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。其中，rTMS刺激组完全性失语3例，经皮质运动性失语1例，经皮质混合性失语3例，皮质下失语8例；伪刺激对照组经皮质运动性失语2例，经皮质混合性失语1例，皮质下失语12例。本研究方案经广州医科大学附属第二医院伦理委员会批准。入选标准：①符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》〔9〕及《中国脑出血诊治指南(2014)》〔10〕的脑卒中诊断标准；②首次发病，头颅CT/磁共振成像(MRI)诊断为左半球脑梗死或脑出血，脑出血患者经复查头颅CT检查显示脑出血已吸收；③年龄45～80岁；④病程1～6个月，发病前无语言功能障碍；⑤右利手，母语为汉语；⑥小学以上文化程度；⑦病情稳定，意识清楚，无视觉缺损及空间忽略，无严重认知功能障碍，能配合完成治疗；⑧患者本人或家属愿意接受本试验并签署《临床试验知情同意书》。排除标准：①有癫痫病史或癫痫家族史；②体内有金属异物或其他植入体内的任何电子装置，如心脏起搏器等；③病灶位于脑干等非半球部位，蛛网膜下腔出血、脑出血未吸收等；④伴有心、肺、肝、肾等重要脏器功能障碍，恶性肿瘤或其他严重全身性疾病；⑤合并视、听觉障碍，既往有精神异常史。脱落标准：①试验过程中再次发生脑卒中或出现心肺等重要脏器功能下降，无法继续参与试验；②未能配合完成随访；③患者及家属要求终止试验。

1.2治疗方法 (1)药物治疗：两组患者在试验期间接受常规的脑卒中二级预防治疗，如控制血压、血糖、血脂等危险因素药物治疗，缺血性脑卒中患者加用抗血小板聚集、稳定斑块等。且均避免使用影响单胺类、胆碱类及氨基酸类神经递质等药物。(2)常规言语语言训练：两组患者均接受常规语言治疗，每天30 min，每天1次，共10次。训练时尽量以患者不感到疲劳为度，治疗内容是根据患者残存的语言功能个体化制定，包括听理解、复述、命名及表达、阅读、书写、口颜面运动、发音、系列语等，训练后为患者安排与训练匹配的课后作业，督促家属或其看护人员监督其自行完成。(3)rTMS。刺激强度的确定：本研究中rTMS刺激组患者在进行首次rTMS刺激前均先测定健侧拇短展肌的运动诱发电位(MEPs)及静息运动阈值(rMT)，该rMT为能在10次连续刺激中诱发5个以上MEPs的最小刺激强度。刺激部位体表定位方法：采用国际脑电图学会规定的10～20电极定位。左半球的额下回后部(Broca区)是中线额Fz与左中颞T3的连线和中线中央Cz与左前额F7连线的交点位置；右半球额下回后部为Broca区的镜像区，是中线额Fz与右中颞T4的连线和中央Cz与右前额F8连线的交点位置。本研究刺激部位为右额下回(IFG)后部的Broca镜像区，该部位的体表投影相当于脑电图10～20电极分布系统定位法的F8位点〔11〕。研究中所使用的刺激线圈为“8”字形线圈。在为患者进行rTMS治疗时，由治疗师手持“8”字形线圈贴于刺激位点表面，治疗过程中保持线圈中心在刺激位点之上，并与头皮表面相切。伪刺激对照组患者在进行rTMS伪刺激时线圈平面保持与患者头皮表面垂直。

1.3评估方法 (1)语言功能评估：采用中国康复研究中心标准汉语失语症检查量表(CRRCAE)中总分及听理解、复述、说、朗读、阅读语言功能亚项评定。(2)交流能力评估：采用功能独立性量表(FIM)的交流亚项(理解与表达)对语言交流能力进行评估。评估时间分别为治疗前、治疗2 w、治疗后30 d。

1.4统计学方法 采用SPSS17.0软件进行t检验及χ2检验。

2 结 果

2.1两组语言功能评分比较 治疗前两组CRRCAE总分及各亚项评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)。rTMS刺激组治疗2 w及治疗后30 d CRRCAE总分及各亚项评分均显著高于治疗前(P<0.05),治疗后30 d CRRCAE总分及复述、说、朗读评分均显著高于伪刺激对照组(P<0.05)。伪刺激对照组治疗2 w及治疗后30 d CRRCAE 总分及听理解、阅读评分均显著高于治疗前(P<0.05)。见表1。

表1 两组治疗前后CRRCAE总分及各亚项评分比较分)

与治疗前比较：1)P<0.05；与伪刺激对照组比较：2)P<0.05；表2同

2.2两组语言交流能力评分比较 治疗前两组FIM 理解及表达亚项评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)。rTMS刺激组治疗2 w及治疗后30 d FIM 理解及表达亚项评分均显著高于治疗前(P<0.05),治疗后30 d FIM 理解及表达亚项评分均显著高于伪刺激对照组(P<0.05)。伪刺激对照组治疗2 w及治疗后30 d FIM 理解亚项评分均显著高于治疗前(P<0.05)，治疗后30 d FIM 表达亚项评分均显著高于治疗前(P<0.05)。见表2。

表2 两组治疗前后FIM理解及表达亚项评分比较分)

3 讨 论

脑卒中后失语患者大脑语言网络的恢复是一个连续变化的过程。在不同阶段双侧大脑半球所发挥的作用至今仍未完全明确。研究发现，脑卒中后失语症患者语言恢复过程中的大脑重组经历三个阶段：急性期左侧残留语言区域活化的减退，接着对侧镜像语言区域功能上调，语言功能改善，最后，双侧半球的活化回归正常模式〔12〕。基于这一半球间相互作用理论，近年来，rTMS作为一种非侵入性脑刺激技术逐渐用于失语症的康复治疗。现有关于rTMS治疗脑卒中后失语症的研究大多为基于急性期或慢性期的小样本研究，多选用低频rTMS作用于右半球语言功能镜像区，以抑制其激活，促使损伤侧病灶及病灶周围皮质参与到语言网络的重建，显示联合传统治疗或单独使用有效且有一定远期疗效，推荐用于脑卒中后失语症的补充治疗〔13～15〕。

本研究中，我们对脑卒中恢复期非流畅性失语症患者采用rTMS治疗，对患者语言功能及语言交流能力康复进行观察。结果表明，在语言功能方面，rTMS及常规言语语言治疗均能改善脑卒中恢复期失语症患者听理解及阅读理解能力，但rTMS治疗并未显示更佳的疗效，与Thiel等〔16〕的研究结果一致。可能与研究选择刺激部位为Broca镜像区，主要作用机制为促进左侧半球Broca区皮层兴奋性恢复有关。此外，已有关于低频rTMS抑制右半球Broca区在改善脑卒中后失语症患者的理解能力方面的研究，尚未发现一致的积极效果〔11，16〕。可能与大部分研究选择的非流畅性失语症类型较多，不同失语症类型语言理解障碍可能涉及语言理解不同环节的受损有关。在语言功能的复述、说、朗读等亚项方面，治疗结束时亦未发现rTMS刺激较常规言语语言治疗有更好的疗效，与Rubi-Fessen等〔17〕的研究结果一致。但治疗结束后随访1个月发现，rTMS刺激组复述、说、朗读亚项评分改善优于对照组，提示rTMS对复述、说、朗读语言功能亚项的改善具有一定的长期效果。Hu等〔18〕等研究发现，低频rTMS 刺激右侧Broca镜像区，对失语症患者自发表达的改善有一定的远期疗效，亦研究发现低频rTMS对语言表达的改善作用可持续到治疗结束30 d后，这可能与低频rTMS抑制右半球Broca镜像区兴奋性、促进脑卒中后双侧大脑半球语言功能区兴奋性失衡的恢复、降低右侧镜像区对Broca区的抑制有关，从而促进患者说的能力改善〔19，20〕。此外，我们入选患者为非流畅性失语症患者，在言语语言治疗方面，比较着重视听刺激途径下复述与说等训练，在训练过程中，低频rTMS刺激Broca镜像区，可能进一步易化患者的听语言记忆及字形的感知辨识，促进语言输出过程中受损更加严重的形-音联系逐渐恢复，表现出患者在复述、说及朗读方面有更好的远期效果。

在语言的交流过程中，失语症患者语言理解及表达能力虽然受损，但其可通过运用其自身保留的功能，加以综合运用，对外界信息进行理解和将自己思想向外界传达，达到与外界沟通与交流的目的。在信息的理解方面，患者可以通过视觉或听觉等途径获取信息，在表达方面，患者可通过口语或非口语的方式输出自己的意愿，反映患者的语言符号综合应用能力。已有研究表明低频rTMS抑制右半球Broca区配合言语语言治疗能够改善脑卒中恢复期失语症患者的交流能力〔17〕。本研究中，采用FIM交流亚项的理解及表达能力对患者交流能力的改善进行评估，结果表明，低频rTMS刺激及常规言语语言治疗均能改善患者的语言交流能力，尽管治疗后rTMS并未显示其改善语言交流能力有更佳的疗效，但在随访时发现，低频rTMS刺激在语言交流亚项的理解及表达能力改善方面均优于常规言语语言治疗，提示低频rTMS刺激治疗对改善非流畅性失语症患者语言交流能力的长期效果可能优于常规言语语言治疗。这种交流能力改善的长期效果，除了与语言功能的改善有关外，可能与患者的认知与学习能力改善有一定关系。语言功能作为认知功能的一部分，与认知功能的其他非语言性领域有着密切的关系〔17〕，有研究显示，低频rTMS刺激F8位点可改善患者认知功能〔21〕，本研究采用1 Hz-rTMS刺激F8位点，可能对患者认知功能改善产生积极作用，在语言功能改善的同时，患者在日常交流中，可能通过学习及使用手势及肢体语言等非言语交流方式，理解指令或表达需求，从而促进交流能力获得一定改善。

rTMS作为一种非侵入性刺激方法，为失语症的康复提供了新的治疗手段，临床研究显示其有一定的疗效。本研究亦发现其对恢复期失语症患者的语言功能及交流能力改善有一定作用及长期疗效。但rTMS治疗脑卒中后失语症的研究大多为小样本研究，研究对象多局限于慢性期脑卒中后失语症患者，多采用低频刺激并以Broca镜像区作为刺激靶点，且没有对不同类型失语症进行分层研究，rTMS对不同时期脑卒中后失语症及不同类型失语症的疗效、治疗参数、刺激部位及机制等仍需进一步研究。