无症状感染者之谜

南方周末记者　黄思卓 南方周末特约撰稿 于北辰　周嘉珺

无症状感染者并非是新概念，“伤寒玛丽”的故事已成为经典案例：二十世纪初，美国有位伤寒杆菌携带者名叫玛丽·梅伦，和她密切接触的人相继感染发病，但她自己却没有发病。

业内的共识是，无症状感染者的症状非常轻微，以至于感染者本身难以察觉，也未被诊断出来。

传染性的强弱，目前没有一个可量化的客观指标，不过可以检测排毒量大小，即研究采集样本上面的病毒载量。

工作21年，妇产科副主任医师桑琳总是听见生命的第一声啼哭。2020年2月13日，她却遇到了“最特殊最难的一个手术”，心里打起了鼓。

她所在的合肥市第二人民医院，每月约有两百余位孕妇分娩，桑琳处理过各种突发情况，对可通过血液等传播的乙肝、梅毒患者分娩都不陌生。

眼前这位剖腹产的22岁孕妇“表面上看跟正常人一样”，但由于家中有新冠病毒确诊患者，她也接受了核酸检测，结果显示为阳性。

她是一名“无症状感染者”。据南方周末记者统计，从1月下旬开始，全国至少有19个地方通报了34例类似案例，他们还被冠以阳性检测者、隐性感染者、病毒携带者等称呼。在一流的学术期刊中，他们也饱受关注，被形容为asymptomatic（无症状的）。

无症状感染者并非是新概念，存在于许多疾病患者群体中。南方周末记者采访了六位中外医学专家，有的认为他们的症状轻微而难以察觉和诊断，有的认为这是个伪概念。

中国疾病预防控制中心发表在《中华流行病学杂志》上的论文指出，截至2月11日，中国内地共收到无症状感染者报告889例，占总报告数的1.2%。早在1月28日，国家卫健委高级别专家组成员李兰娟院士在接受央视采访时就表示，要高度关注这类无症状感染人群。

作为孕妇的密切接触者，桑琳和刚刚出生的小宝宝正在隔离观察，等待这个难题的答案：无症状感染者的传染性有多大？

无症状感染者是假想敌还是真的存在？

新冠病毒无症状感染者，最早公开的详实案例应属深圳的一位10岁男孩。

2020年1月24日，香港大学新发传染性疾病国家重点实验室主任袁国勇等人在《柳叶刀》发表了论文：男孩一家六口武汉探亲返回深圳，港大深圳医院检测发现，男孩和其他4位成年家属核酸检测为阳性，但是男孩被认为是无症状的。

国家卫健委首次正式定义无症状感染者，是1月28日的《新型冠状病毒肺炎防控方案》第三版，定义为“无临床症状，呼吸道等标本的新冠病毒病原学检测为阳性的群体”。

既然无症状，他们为什么会被排查出来？　国家卫健委副主任曾益新总结了四个来源，核心意思是对聚集性疫情、密切接触者调查发现。

南方周末记者统计的34例无症状感染者涉及河南、浙江、湖北、辽宁、广东、四川、江西等省，多数为确诊患者的家人，也有个别是未成年人，如前述深圳10岁男童、辽宁省一例4岁女童等。

何为“无临床症状”，官方未提出统一的诊断标准，学界也没有统一意见。

在关于10岁男童的论文中，男童并未出现的临床症状有9项：发烧、咳嗽、腹泻、咽痛、体虚乏力、鼻塞、流涕、打喷嚏、胸痛。南方周末记者整理的案例中对无症状描述不一，包括无发热、咳嗽、胸闷等症状。

“对我来讲，现在流传的无症状感染者说法，还没有系统性地被专业学术报告证实。”美国马萨诸塞大学医学院教授卢山说，“现在举不出一个例子，某个人大家都同意他是百分之百无症状，但确诊是感染的。”

业内的共识是，无症状感染者的症状非常轻微，以至于感染者本身难以察觉，也未被诊断出来。

1月30日，复旦大学附属华山医院感染科主任张文宏等撰文指出，轻症和无症状之间，往往“没有一条绝对的分界线划分”，因为这些症状可能轻微到患者难以察觉。

世界卫生组织发言人Tarik Jašarevic也在邮件中回复南方周末记者：无症状感染者“往往得病而不自知”。

中山大学附属第三医院感染科副主任、中华预防医学会感染性疾病防控分会常委兼秘书长林炳亮怀疑，许多地区的流行病学问询调查或许做得不够细致全面，忽视了病毒不太常见的临床症状，误把一些人归为无症状感染者。

前述10岁男孩，在家长的一再要求下，医院为其做了CT检测，结果显示孩子的肺部影像已呈现出磨玻璃状的变化，这篇《柳叶刀》的论文写道：“这是一个非常意外的发现。”

林炳亮告诉南方周末记者，哪怕是血常规等指标、影像学检查均无异常的感染者，也不意味着体内的组织器官就没有轻微损伤或病变，“做病理检查或许才能发现问题，但也不必要做，此疾病有一定自限性，轻微损伤也会自行恢复”。

处于潜伏期所以无症状？

那些被认为的无症状感染者中，有一部分很可能是正处于潜伏期的患者，症状尚未体现。这个话题在全球一流的学术期刊中得到了热议。

1月30日，国际顶级医学期刊《新英格兰医学杂志》刊登的德国慕尼黑大学医学中心Camilla Rothe的一篇通讯文章认为，德国出现症状的4名患者，最初的传染源可能是一名无症状的中国同事，且在德国开会期间此中国同事并无症状。

但这个结论随即遭到《科学》杂志网站一篇新闻报道的质疑，理由是这个中国同事并非无症状感染者，她在德国期间已出现了疲乏、肌肉酸痛的症状并服用了退烧药，哈佛大学和多伦多大学的医学专家都认为该论文的论证有失严谨。

2月6日，Camilla Rothe等人更新了上述文章，增加了该中国同事的症状细节，称传染可能是在她处于潜伏期、症状不明显的情况下完成。如何区分无症状和潜伏期的感染者以及他们的传染性大小，Camilla Rothe尚未回复南方周末记者的邮件。

2月18日，《新英格兰医学杂志》又刊登了一篇来自德国的通讯文章：下了飞机后，从湖北撤回至法兰克福的126名德国乘客中，除10名直接被送至医院，剩余的均隔离观察14天，其中有两名乘客核酸检测阳性，却无临床症状。

该文的通讯作者、德国法兰克福大学医学病毒研究所Sandra Ciesek教授告诉南方周末记者，这两名乘客的无临床症状指的是在出院之前，没有出现发烧、咳嗽、腹泻等。Sandra Ciesk团队也难以区别二人“是无症状感染者，还是处于潜伏期未发病”，只是按照14天的潜伏期上限来观察。

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