皮桥黏膜桥侧向缝合固定术治疗环状混合痔66例

陈冬凤，朱 文，刘 吉，陈 建

（江苏省兴化市中医院肛肠外科，江苏 泰州 225700）

环状混合痔是肛肠科手术难题之一，如处理不当可导致术中损伤肛管皮肤及粘膜过多，术后肛管狭窄或疼痛，或处理不彻底病变组织残留，术后易发生水肿疼痛加剧，肛门不平整易复发等。我科自2017年至今，对环状混合痔患者除采用外剥内扎皮桥粘膜桥横行离断缝合术、PPH或TST术加外痔切除术外，部分病例采取环状混合痔外切内扎皮桥黏膜桥侧缝合固定术临床疗效满意，患者恢复较较快。现报导如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料

依据国家中医药管理局《中医肛肠科病证诊断疗效标准》，本组66例为住院环状混合痔患者，男26例，女40例；年龄最大的82岁，最小的16岁，平均年龄49.6岁；其中结缔组织样外痔41例，炎性外痔包块血栓性外痔25例；静脉曲张样外痔3例。

1.2 操作方法

术前完善血常规、尿常规、凝血五项、血型、肝肾功能、快速电解质、空腹血糖、全胸片、心电图，必要时行腹部超声及电子肠镜检查等，患者均术前自少量饮食，自行或者开塞露助排排空直肠粪便，常规消毒术野，局部浸润麻醉成功后，肛管充分松弛，充分暴露环状混合痔外痔和内痔，注意切口方向保证预留皮肤粘膜桥位置及其宽度，对于 较大痔核区进行外剥内扎，外痔部分均做梭行切口，从此切口向上将外痔及内痔组织完整地从皱皮肌和内括约肌上剥离至痔核根部，缩小痔蒂根部后钳夹0号慕斯线结扎后保留根部0.5 mm后离断痔核，将创面和创面间保留3 mm以上皮桥粘膜桥，对无法行外剥内扎的痔核清除皮桥下多余痔组织，切除创面侧多余皮肤，将创面间松弛皮桥适当张力向两侧牵拉后予4-0可吸收缝合线延留置皮桥创面侧间断缝合固定，使皮桥平整覆盖肛管，予可吸收止血纱布填塞后，塔形纱布、丁字带加压固定。术后常规抗生素静滴4～5天，便结患者多时蔬果，腹泻患者少渣软食，尼松60 mg肌注或静推或静滴，每日或12小时一次，予止痛治疗，便后中药熏洗，龙珠软膏纱条换药，普济痔疮栓或者太宁栓纳肛，术后4～8天视皮桥粘膜桥粘连情况予拆线。

2 结 果

所有患者均一次性治愈，住院时间为7～10天，愈合时间12～21天，平均15天，术后无创面活动性出血及感染。术后创面予术后3月内随访发生单发皮桥水肿2例，直径在0.5～0.6 cm，位于肛缘，予门诊换药时皮试针局麻下切除，后3～4天痊愈。肛内坠胀不适2例、湿肛1例、大便干结后肛管黏膜撕裂伤3例、肛周皮肤角质化2例均门诊用药后愈合；肛乳头肥大2例（直径＜0.3 cm），予中药辨证施治痊愈。随访3年患者排便通畅，无肛门溢液，无肛门不完全失禁，无肛管狭窄，大便干结致I期肛裂2例，予软化大便后愈合，预留皮桥黏膜桥发生皮赘3例，且直径均小于0.5 cm，患者无不适主诉。

3 讨 论

3.1 环状混合痔是肛肠科疑难病种之一

其手术治疗的难点在于既要将痔核切除又要术后肛门外观美观，患者排便舒适感增加，如果手术方式选择不当容易造成肛管狭窄或痔残留。如今，患者术后肛门光滑整洁，无皮赘，且功能正常是医生和患者共同的追求。外剥内扎皮桥粘膜桥侧固定术既解决了创面间保留皮桥粘膜桥下将痔组织剥离后皮桥粘膜桥滑动问题，又预防术后此处水肿的发生，且侧固定术未将皮桥粘膜桥横行离断，血供连续，又防止外部创面粘连过快，保证引流通畅，促进创面由内向里生长，缩短了术后患者恢复时间，此手术方式既能将环状痔核彻底处理，且最大程度保护肛管解剖生理功能，减少手术并发症、后遗症，缩短疗程，提高患者术后肛门外观平整，值得研究推广[1]。

3.2 皮桥粘膜桥侧向缝合固定术及术后疼痛及护理体会

环状混合痔手术关键是如何切除痔核和切除后创面和创面间的皮桥粘膜桥保留与整形，所以术前对痔核的创面切口选择和创面间预留皮桥和黏膜桥很重要。横行切除内外痔时，切除后的粘膜与皮肤张力太紧皮桥缺血可致坏死会导致整形失败和肛管狭窄，而侧向缝合固定松弛皮桥血供良好，无缺血坏死的发生，皮桥粘膜桥弹性好，肛管扩张延展性好，创面愈合时间缩短，患者恢复时间缩短[2]。此外，注意患者术后饮食管理，并且密切注意患者的排便护理，因为腹泻和便结均会影响皮桥和粘膜粘合，术后患者指导排便时间和排便频率，并每次询问排便后粪便量和性状。口服润肠通便中药颗粒剂或聚乙二醇软化大便，对于腹泻患者口服益生菌制剂，积极处理和预防术后尿潴留的发生，予中药煎剂辨证施治口服加熏洗。术后对患者创面的疼痛干预非常关键，因创面疼痛容易导致水肿的发生，加剧局部炎性反应，且创面疼痛加剧患者肛内坠胀程度，时有便意未尽感，导致许多患者频繁做排便动作，皮桥易发生水肿，每例术后患者予地佐辛或者尼松静推或肌注止痛治疗，我科观察术前和术后予肌注或者静滴尼松60 mg，控制疼痛非常理想，且头晕及呕吐副反应极少发生，患者舒适度增加，换药时疼痛明显减轻，且患者肛内坠胀及便意未尽感明显减轻或消失[3]。侧向缝合皮桥粘膜线结于术后四至八天间拆除；术后第五天、第十天做指诊，轻揉扩肛，巩固肛管功能恢复，促进创面愈合。

术后采用定期电话随访或门诊随访，随访三年，患者排便通畅，无肛门溢液，无肛门不完全失禁，无肛管狭窄，发生浅表性肛裂。

环状混合痔手术后对肛门外观的满意度是疗效评价的指标之一，皮桥粘膜桥侧向缝合固定术对推动环壮混合痔整形的发展具有一定的意义。