纤维支气管镜初学者教学体会

陈安平*，黎 兰，陈 成，瞿文栋，韩 旭，汤 阳

（1.遵义医科大学附属医院胸外科，贵州 遵义 563000； 2.遵义医科大学第三附属医院血透室，贵州 遵义 563000）

纤维支气管镜检查(Fibro-bronchoscopic Examination)是主要用于气管和支气管肺部病变的诊断，亦是某些疾病的治疗方法；在呼吸系统疾病中的应用价值极高，随着内镜技术的发展，目前在呼吸内科、胸外科、麻醉科、重症监护、呼吸介入等多个学科诊治重要性日益突出[1]，在胸外科中应用范围较为广泛，是胸外科医生必须掌握的基本技术之一；在工作中我们体会到进行有组织的专项学习能帮助年轻医生迅速掌握纤维支气管镜的使用方法。

1 强调理论学习，制定规范的培训方案；操作前充分的理论准备

纤维支气管镜检查在对患者几乎无风险和不适的情况下帮助医师在直视下清楚的看到气管、支气管树；在胸外科的应用主要是在肺部疾病的诊断和治疗，气管支气管和肺部手术方式的判断，以及气管插管、呼吸道管理和呼吸介入治疗等方面；因此在作为初学者在使用纤维支气管镜检查前必须进行系统的学习；首先理论上要了解呼吸系统支气管解剖的三维立体结构清楚的认识，对各种呼吸道疾病在镜下的表现；其次了解它纤维支气管镜检查的适应症及禁忌症，了解各种疾病的检查特点；适应症：肺部肿瘤、炎症、肺不张、胸水；异常咳嗽、咯血、局限性喘息或喘鸣；肺癌诊断、定位、手术设计、淋巴结活检；咯血内镜下治疗；肺移植术后随访、肺泡灌洗、取异物、激光治疗等；第三需掌握检查过程中各种常见并发症的正确处理方式和处理原则；第四要了解各个设备使用特点、日常维护、保养、消毒等基本知识。

2 充分的利用内镜计算机模拟训练系统

对科室刚工作的年轻医生、进修医生和规培医生入职时，首先进行系统的理论学习，安排内镜科和科室高年资医生举办相关专题讲座认识正确使用纤维支气管镜的必要性和重要性；其次在考核合格后，进行实际观摩、协助、模拟操作；熟悉纤支镜检查的过程中器械具体使用方式和具体步骤，先能配合上级医生检查逐渐过渡到个人独立操作；随着内镜技术发展，部分医院充分利用内镜计算机模拟系统[2]，对年轻医生纤支镜内镜模拟训练，强化操作过程规范性，增加熟练程度；为学员更好的学习纤维支气管技术提供全新的途径，同时在模拟临床操作环境和手感，让学员获得同临床操作中逼真的感觉和体验，从而训练和提高学员的技术；通过临床上采集各个疾病的数据，学员可通过各个疾病模块进行练习，并且可通过考核合格后再进行实际操作。

3 临床操作严格规范

首先支气管镜检查前因复习患者的临床病史、胸片或胸部CT、凝血功能及其他相关血液学检查情况；并根据上述资料判断患者是否有检查的适应症及禁忌症，制定检查计划，包括麻醉方法、采用的仪器设备和如何获取标本，并备好相关应急设备及药品；检查前如存在血小板计数、出血时间和凝血时间等异常情况，均需在检查前得到纠正；

其次检查前最重要的一项内容是取得患者的理解和知情同意，让患者了解即将进行的检查过程、可能出现的不适反应；充分告知交流，让患者在检查过程中充分配合；如果检查过程中舒适感下降，可嫩导致患者和家属对医生的不信任，可能出现不满与抱怨甚至产生矛盾；同时也打击年轻医生工作信心，从某种程度上讲也影响医院的声誉。

再次注重细节、操作轻柔、动作熟练、迅速；做到视野清晰、进退有度、缓进缓出，避免视野不清盲目进出，认识各个解剖部位结构及摄图要求等；此项检查虽然创伤较小，但有一定危险性，没有熟练掌握其操作要领导致视野模糊、动作粗暴，轻者引起患者因极度呛咳而感不适，重者可能引起气管痉挛、大出血，甚至窒息、呼吸衰竭等严重并发症；而且操作不当还可损坏纤维支气管镜，影响科室的正常工作；

4 注重学习总结、了解气管镜诊疗技术最新进展

安排年轻住院医生轮换辅助检查或观摩学习，并将操作过程中出现的问题、检查发现等进行总结；科室特别安排工作认真负责、责任心强且有教学经验的老师，进行纤维支气管镜检查过程中质量控制；科领导组织全科会议对年轻医生检查中的问题、检查发现、疑难病例讨论等进行解惑；同时紧跟技术发展前沿，了解支气管镜下治疗发展，比如EBUS穿刺、取异物、气管支架置入等先进技术，达到教学目的；需注重在安全检查的基础上，以不损害患者利益为条件，重视培养年轻医生，营造有益的氛围和机会。

5 总 结

纤维支气管检查作为一项基本操作及常规检查技术，对从事胸外科工作大多数青年医师而言，在基础医学教育阶段对这项技术可能有所了解，但是不可能真正掌握其使用方法；尤其是纤维支气管作为比较贵重的仪器设备，医院会根据各专科需求进行购置，但多数归属内镜科、呼吸科，在基层医院甚至部分规模较大的医院，外科系统或者胸外科是不会配置纤支镜的；虽然目前需要住院医师进行规范化培训轮转，但是想要直接动手操作亦是较为困难的，更谈不上进行纤支镜下的呼吸介入治疗；年轻的胸外科医师初入胸外科工作或学习时，都具有较强的求学欲望，都非常渴望学会并使用，从而能够更好地为患者 服务。

在胸外科临床工作中，纤维支气管镜检查最多见用于清除呼吸道的分泌物和粘液栓，包括术后咳痰不利的患者和未做手术但也呼吸道分泌物潴留的患者；在急诊胸外伤患者中，亦可用于清除呼吸道分泌物，甚至判断气管是否断裂损伤，是否需行进一步手术治疗；对有气管插管的患者，纤支镜可随时检查和帮助调整插管位置；多数在床边实施。

因此，我们在临床实际工作中特别强调在纤维支气管镜检查过程中对年轻医生的培养；确保患者诊疗过程中的安全性和舒适性，放手让年轻医生进行操作，做到放手不放眼，时刻督查正确操作减少创伤[3]；我科作为贵州省国家级住院医师规培基地，每年收治患者数量及胸部手术量省内领先的科室，拥有4台纤维支气管镜，设有专用纤支镜镜检查室，长期以来满足了临床工作需要；同时为本科室年轻医生以及规培医师提供了极好的学习条件和机会；以期年轻医生在正规训练后即能迅速熟练掌握操作技术，满足自身进步需求和临床工作的需要。