无举宫腹腔镜广泛子宫切除术在早期宫颈癌的临床研究

樊 杨，张 娜，李 熳，马鸿云，韩雪川

子宫颈癌是女性常见的恶性肿瘤，我国子宫颈癌的死亡率居女性生殖道恶性肿瘤第一位[1]，近年来有年轻化的趋势。我科对早期宫颈癌患者采取无举宫的腹腔镜下广泛全子宫切除术及腹腔镜下盆腔淋巴结清扫术，获得满意效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：2018年1月-2019年6月就诊于宁夏回族自治区人民医院确诊早期宫颈癌的患者32例，均为宫颈鳞癌，其中IA2期18例，IB1期14例(按照2018年FIGO分期)；年龄28～63岁，中位年龄47.6岁。所有患者均无合并严重内科疾病而无法耐受全身麻醉及腹腔镜手术,术前增强CT或MRI检查无腹膜后淋巴结肿大,子宫体积正常大小,无盆腹腔放疗史及盆腹腔手术史(剖宫产除外)。患者体质量指数(BMI)在正常范围。

1.2 方法

1.2.1 手术器械：腹腔镜主机及器械采用奥林巴斯高清腹腔镜系统，桐庐优视双极电凝钳、国产北京安和超声刀等。

1.2.2 手术操作：全麻气管插管，膀胱截石位，头低脚高。建立气腹，脐上3 cm 置入腹腔镜，分别于左侧及右侧置入3个操作孔， 0#可吸收线分别于两侧宫角8字缝合用于牵拉子宫，双极电凝钳凝闭左右输卵管根部防止肿瘤播散；向左上侧牵拉缝线先进行右侧盆腔淋巴结切除，打开右侧侧盆壁腹膜暴露髂血管及输尿管，游离输尿管，暴露髂内动脉；打开髂外血管鞘，从上向下，从外到内切除髂总、髂外、腹股沟深淋巴结、闭孔、髂内及右侧宫旁淋巴结。同法切除左侧盆腔淋巴结。切除淋巴结组织分别装于标本袋内后经阴道取出。于髂内动脉内侧游离出子宫血管处凝闭切断,分离子宫血管上方结缔组织，两侧同法处理。打开膀胱腹膜反折下推膀胱至宫颈外口下，继续游离输尿管至宫颈段，牵拉断离的子宫动脉暴露输尿管隧道入口；于输尿管隧道入口上外方与内侧方凝切膀胱上静脉及子宫浅静脉，从而切开输尿管隧道浅层充分下推膀胱及分离输尿管。将子宫向腹壁正中牵拉暴露两侧骶韧带，距宫颈3 cm外切断其深层，同时宫颈外口下水平打开子宫直肠间隙下推直肠。凝闭切断主韧带血管及宫旁组织，0#可吸收线连续缝合宫颈下3 cm的阴道壁打结，于缝线下离断阴道壁将切除组织及淋巴结自阴道取出，蒸馏水冲洗腹腔及阴道残端，暂停气腹。0#可吸收线自阴道连续缝合阴道残端，防止“T”管引流。继续建立气腹，冲洗腹腔检查无出血及渗血，放置防粘连膜手术结束。

2 结果

32例患者手术均获成功，术中无血管、输尿管、膀胱及肠管损伤，手术时间130～190 min，平均150 min；出血量为30～200 mL，平均120 mL，术中均未输血；患者均能于术后第1天下床活动，术后通气时间为12～72h，平均为22 h。年龄>45岁患者术后常规给予低分子肝素钙4 000 U皮下注射预防血栓形成，拔除尿管时间10～21 d，平均13 d。

术后病理盆腔淋巴结切除中位数数目21(15～31)枚,均未见淋巴转移；阴道和宫旁切缘均为阴性，无脉管浸润。肌层浸润深度<1/3 11 例,1/3～2/3 10例,≥2/3 11例；高分化角化型鳞癌15例，4例中分化鳞癌，低分化非角化鳞癌12例(低分化非角化鳞癌术后补充放疗)。所有患者术后随访9～24个月，平均14.8个月，目前所有患者均健在，复查未发现肿瘤复发转移，阴道残端愈合良好。

3 讨论

传统开腹的广泛子宫切除加双侧盆腔淋巴结切除一直是早期宫颈癌的标准术式。开腹行子宫广泛性切除术+淋巴结切除术是早期子宫颈癌的标准手术治疗方式[2]。随着腹腔镜的发展及手术医生技术的提高，腹腔镜下子宫广泛切除及淋巴切除已应用于早期宫颈癌治疗，其优点包括切口微创、疼痛轻、缩短患者住院时间、减少出血量、提高可视化、恢复快等优点，一度有取代开腹手术的趋势[3]。该手术较传统开腹手术具有分期准确、创伤小、输血少、康复快、并发症少等优点[4-5]，越来越被更多妇科肿瘤医师所接受，甚至有逐渐替代传统开腹手术的趋势。但是2018年发表在《新英格兰医学杂志》2项临床研究均得出类似结论：早期宫颈癌患者接受广泛性子宫切除术，传统腹腔镜/机器人组具有比开腹组较低的无瘤生存率和总体生存率，以及较高的复发率和病死率[6-7]，作为高级别的临床研究结果，使全世界妇科肿瘤医生震惊。如何进一步改进腹腔镜下操作，既保留腹腔镜下手术的优势，又延长患者生存期，成为临床医生日益关注的问题。

恶性肿瘤手术治疗包括宫颈癌手术过程中最为重要的是无瘤原则。腹腔镜手术过程中举宫器的机械挤压作用，可能引起了宫颈癌肿瘤细胞的扩散。因此，国内有学者提出可以采用无举宫杯的腹腔镜广泛子宫切除术来解决这一问题。本研究对腹腔镜下手术操作步骤中细节进行改进，术中避免使用举宫器，通过缝线牵拉子宫宫底部组织暴露手术视野，顺利地完成了腹腔镜下广泛子宫切除术及盆腔淋巴切除术。本研究32例早期宫颈癌患者实施该术，手术是同一诊疗组完成，保证了手术的彻底性及足够的切除范围，无1例发生血管、肠道及泌尿系损伤，手术时间130～190 min，平均150 min；出血量为30～200 mL，平均120 mL，术中均未输血。患者均能于术后第1天下床活动，术后通气时间12～72 h，平均22 h；拔除尿管时间10～21 d，平均13 d。这些数据说明无举宫的腹腔镜下广泛子宫切除术在临床上安全可行，但该术开展时间尚短，患者数量尚少，随访时间尚短，且其远期并发症、5年生存率、无瘤生存率及复发率等仍需要进一步随访观察。